Příprava A Propláchnutí Distální Extenze; Umístění Distální Extenze; Zavedení Tvarovacího Balónku Do Distální Extenze - Volitelné; Finální Angiogram - COOK Medical ZENITH ALPHA Mode D'emploi

Příprava a propláchnutí distální extenze
1. Z hrotu dilatátoru sundejte vnitřní stylet se žlutým ústím. Zkontrolujte, zda je
v hemostatickém ventilu Captor zasunuta objímka Captor. Objímku Captor
nevyndávejte (obr. 4).
2. Zvedněte distální hrot systému a propláchněte skrz hemostatický ventil
(obr. 5), až začne kapalina vytékat z hrotu zaváděcího sheathu. Pokračujte
v nástřiku celé dávky 60 ml proplachovacího roztoku do zařízení. Nástřik
ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce.
PoZNÁMKa: Často používaným roztokem k proplachování graftu je
heparinizovaný fyziologický roztok.
3. K ústí otočné rukojeti připojte stříkačku s heparinizovaným fyziologickým
roztokem (obr. 6). Proplachujte tak dlouho, až začne roztok vytékat z distálních
postranních portů a z distálního hrotu dilatátoru.
4. Sterilní gázové polštářky navlhčete fyziologickým roztokem a otřete jimi
zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak. Hojně hydratujte
sheath i dilatátor.
Umístění distální extenze
1. Standardní metodou napíchněte vybranou artérii za použití přístupové jehly
18 gauge. Alternativně použijte vodicí drát in situ, který byl dříve použit pro
vložení zaváděcího systému/graftu. Po vytvoření přístupu do cévy zaveďte:
• vodicí drát – standardní s hrotem J 15 mm o průměru 0,035 palce
(0,89 mm) a délce 260/300 cm, nebo vodicí drát Bentson;
• sheath vhodné velikosti (např. 5,0 French);
• proplachovací katetr pigtail (obvykle měřicí katetry s rentgenokontrastními
proužky, např. katetr s centimetrovými značkami Cook CSC-20).
2. Proveďte angiografii na odpovídající úrovni. Používáte-li rentgenokontrastní
značky, nastavte podle potřeby polohu a opakujte angiografii.
3. Zajistěte naplnění systému graftu heparinizovaným fyziologickým roztokem a
odstranění veškerého vzduchu.
4. Podejte celkově heparin. Propláchněte všechny katetry a navlhčete všechny
vodicí dráty heparinizovaným fyziologickým roztokem. To se musí opakovat po
každé výměně.
5. Nahraďte standardní vodicí drát tuhým vodicím drátem LESDC o průměru
0,035 palce (0,89 mm), 260/300 cm a posunujte ho vpřed skrz katetr a vzhůru
do oblouku aorty.
6. Vyjměte katetr proplachovací katetr pigtail a sheath.
PoZNÁMKa: V této fázi můžete získat přístup do druhé femorální artérie
pro umístění proplachovacího katetru. Alternativně můžete zvážit brachiální
přístup.
7. Po vodicím drátu zaveďte čerstvě hydratovaný zaváděcí systém a posunujte jej,
dokud nedosáhnete požadované polohy graftu. Zajistěte minimální překrytí tří
stentů (plus distální nekrytý stent).
PoZoR: během zákroku nikdy neotáčejte zaváděcím systémem, aby
nedošlo ke zkroucení endovaskulárního graftu. Nechte zařízení, aby se
přirozeně přizpůsobilo křivkám a vinutosti cév.
PoZNÁMKa: Hrot dilatátoru při tělesné teplotě změkne.
PoZNÁMKa: Pro usnadnění zavedení vodicího drátu do zaváděcího systému
může být nutné lehce narovnat hrot dilatátoru zaváděcího systému.
8. Zkontrolujte polohu vodicího drátu v aortálním oblouku. Zajistěte správnou
polohu graftu.
9. Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu Flexor
otočený proti směru hodinových ručiček do otevřené polohy (obr. 7).
10. Stabilizujte šedý polohovač (dřík zaváděcího systému) a vytahujte sheath, až
je graft úplně expandovaný a sestava ventilu s objímkou Captor se aretuje
s černým držákem (obr. 8).
PoZoR: Jakmile je sheath nebo vodicí drát stažen zpět, může dojít ke
změně anatomických poměrů a polohy graftu. Neustále kontrolujte
polohu graftu a podle potřeby proveďte kontrolní angiografii.
PoZNÁMKa: Pokud při pokusu o vytažení sheatu narazíte na mimořádné
obtíže, umístěte zařízení do méně vinuté polohy, která umožní stažení sheathu
zpět. Velice opatrně vytahujte sheath a jakmile se začne stahovat zpět,
zastavte. Vraťte ho zpět do původní polohy a pokračujte v rozvinování.
11. Ověřte polohu graftu a v případě potřeby ji upravte směrem dopředu. Znovu
zkontrolujte polohu graftu angiograficky.
12. Zatímco držíte černý držák, otočte černým bezpečnostním pojistným
knoflíkem ve směru šipky, aby se zajistila modrá otočná rukojeť (obr. 9).
13. Pod skiaskopickým naváděním otáčejte modrou otočnou rukojetí ve směru
šipky, dokud neucítíte doraz (obr. 10). To znamená, že se otevřel proximální
konec graftu a uvolnilo se distální připojení k zavaděči.
PoZNÁMKa: Pokud při otáčení modrou otočnou rukojetí narazíte na obtíže,
přečtěte si pokyny jak rozmontovat otočnou rukojeť v části 12 ŘEŠENÍ
PRobLÉMŮ S UVoLNĚNÍM.
PoZNÁMKa: Před vytažením zaváděcího systému se ujistěte, že jsou vytaženy
všechny uvolňovací dráty.
Tabulka 3 uvádí seznam minimálních požadavků na kontrolní zobrazovací vyšetření
pacientů s hrudním endovaskulárním graftem Zenith Alpha. U pacientů, u kterých je
nutná důkladnější kontrola, se musí provádět častější vyhodnocení.
Tabulka 3 — Doporučený plán zobrazovacích vyšetření pro pacienty s endograftem
Před výkonem
V průběhu výkonu
Po 1 měsíci
Po 6 měsících
Po 12 měsících (později jednou ročně)
1 Snímkování je nutno provést do 6 měsíců před výkonem.
2 V případě endoleaku typu I nebo III se doporučuje neodkladná intervence a další kontroly po intervenci, viz část 11.5, Další sledování a léčba.
11.2 Doporučení pro kontrastní a nekontrastní CT
• Soupravy filmů musí zahrnovat všechny sekvenční snímky s nejmenší možnou
tloušťkou řezu (≤ 3 mm). NEPROVÁDĚJTE snímky s velkou tloušťkou vrstvy
(> 3 mm) a/nebo nevynechávejte soupravy sekvenčních CT snímků/filmů,
znemožnilo by to přesné srovnání anatomických poměrů a zařízení v průběhu
času.
I-ALPHA-TAA-1306-436-01
14. Zcela vyjměte vnitřní zaváděcí systém, přičemž sheath a vodicí drát ponechejte
v graftu.
PoZoR: abyste nezachytili katetry ponechané in situ, při vytahování
zaváděcím systémem otáčejte.
15. Zavřete hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu Flexor otočením po
směru hodinových ručiček až na doraz.
Zavedení tvarovacího balónku do distální extenze - volitelné
1. Připravte tvarovací balónek, jak je uvedeno níže a/nebo podle pokynů výrobce.
2. Během přípravy k zavedení tvarovacího balónku otevřete hemostatický ventil
Captor otočením proti směru hodinových ručiček (obr. 7).
3. Tvarovací balónek posuňte po vodicím drátu a skrz hemostatický ventil Captor
zaváděcího systému do úrovně překrytí distální komponenty/distální extenze.
Udržujte správnou polohu sheathu.
4. Utáhněte hemostatický ventil Captor kolem tvarovacího balónku otočením s
jemným tlakem po směru hodinových ručiček.
PoZoR: balónek nenaplňujte v aortě, pokud není uvnitř graftu.
5. Expandujte tvarovací balónek zředěnou kontrastní látkou (podle pokynů
výrobce) v oblasti překrytí; začněte proximálně a pracujte v distálním směru.
PoZoR: Před repozicí zkontrolujte, zda je balónek úplně vyprázdněný.
6. Stáhněte tvarovací balónek zpět do místa distální fixace a expandujte jej.
7. Povolte hemostatický ventil Captor, vyjměte tvarovací balónek a nahraďte jej
angiografickým katetrem k provedení závěrečných angiogramů.
8. Utáhněte hemostatický ventil Captor kolem angiografického katetru otočením
s jemným tlakem po směru hodinových ručiček.
9. Vyjměte všechny tuhé vodicí dráty nebo je nahraďte tak, aby se aorta mohla
vrátit do přirozené polohy.
Finální angiogram
1. Angiografický katetr umístěte přímo nad úroveň endovaskulárního graftu.
Angiograficky ověřte správné umístění. Ověřte průchodnost obloukových cév.
2. Zkontrolujte, zda se nevytvořily endoleaky nebo smyčky, a ověřte polohu
proximálních a distálních zlatých rentgenokontrastních značek. Vyjměte
sheathy, dráty a katetry.
3. Sešijte cévy a uzavřete pole standardními chirurgickými technikami.
11 POKYNY PRO SNÍMKOVÁNÍ A POOPERAČNÍ KONTROLU
11.1 Obecně
• Funkčnost endovaskulárních graftů z dlouhodobého hlediska nebyla
zatím zjištěna. Všichni pacienti mají být poučeni, že endovaskulární léčba
vyžaduje po celou dobu jejich života pravidelná kontrolní vyšetření ke
zjištění jejich zdravotního stavu a funkčnosti jejich endovaskulárního
graftu. Pacienti se specifickými klinickými nálezy (např. endoleaky, zvětšujícími
se aneuryzmaty nebo vředy, nebo se změnami struktury nebo polohy
endovaskulárního graftu) se musí podrobit dalším kontrolním vyšetřením.
Pacienti musí být poučeni o důležitosti dodržování plánu kontrolních prohlídek,
a to jak v prvním roce, tak později jednou ročně. Pacienti musí být informováni,
že pravidelné a důsledné kontroly jsou kriticky důležitou součástí zajištění trvale
bezpečné a účinné endovaskulární léčby hrudních aortálních aneuryzmat a
vředů.
• Lékař musí vyhodnotit každého pacienta individuálně a předepsat následné
kontroly podle potřeb a okolností konkrétního pacienta. Doporučený plán
kontrolních zobrazovacích vyšetření uvádí tabulka 3. Tento plán představuje
minimální požadavky na následná kontrolní vyšetření pacienta a má se
dodržovat i v případě asymptomatického průběhu (např. při nepřítomnosti
bolesti, znecitlivění a slabosti). Pacienti se specifickými klinickými nálezy (např.
endoleaky, zvětšujícími se aneuryzmaty nebo vředy, nebo se změnami struktury
nebo polohy stentgraftu) se musí podrobit kontrolním vyšetřením v kratších
intervalech.
• Každoroční snímkovací kontrolní vyšetření musí zahrnovat radiogram
hrudního zařízení a kontrastní i nekontrastní CT vyšetření. Pokud ledvinové
komplikace nebo jiné faktory vylučují použití kontrastních médií, je možné
provést rentgenové snímky hrudního zařízení a nekontrastní CT v kombinaci
s transezofageální echokardiografií k hodnocení endoleaku.
• Kombinace kontrastního a nekontrastního CT poskytuje informace o migraci
zařízení, změnách průměru aneuryzmatu nebo hloubky vředu, endoleaku,
průchodnosti, vinutosti, postupu choroby, délce fixace a dalších morfologických
změnách.
• Rentgenové snímky hrudního zařízení poskytují informace o neporušenosti
zařízení (oddělení komponent, prasknutí stentu a oddělení kotviček, které
nemusí být viditelné na CT) a migraci zařízení.
angiogram CT (kontrastní a nekontrastní)
X
• Při každém kontrolním vyšetření je nutné použít stejné skenovací parametry
(tj. rozestup, tloušťka a zorné pole). Při skenování neměňte souřadnice x- nebo
y- skenovacího stolu.
• Sekvence musí mít shodnou nebo odpovídající polohu stolu. Při vyšetření CT
je nutné postupovat podle přijatelných protokolů snímkování. Tabulka 4 uvádí
příklady přijatelných protokolů snímkování.
• Propláchněte lumen drátu heparinizovaným fyziologickým roztokem.
• Odstraňte z balónku všechen vzduch.
Rentgenové snímky hrudního zařízení
X 1
X 2
X 2
X 2
X
X
X
27