Angiogramma Conclusivo; Dispositivi Ausiliari; Informazioni Generali Sull'impiego; Estensioni Distali - COOK Medical ZENITH ALPHA Mode D'emploi

aTTENZIoNE - Prima del riposizionamento, confermare il completo
sgonfiaggio del palloncino.
6. Se pertinente, ritirare il palloncino dilatatore verso la sovrapposizione
componente prossimale/componente distale ed espandere.
7. Ritirare il palloncino dilatatore fino al sito di fissaggio distale ed espandere.
8. Aprire la valvola emostatica Captor, rimuovere il palloncino dilatatore e
sostituirlo con un catetere angiografico per eseguire gli angiogrammi di
completamento.
9. Serrare la valvola emostatica Captor attorno al catetere angiografico con una
leggera pressione, facendola ruotare in senso orario.
10. Rimuovere o sostituire tutte le guide rigide per consentire all'aorta di
riprendere la sua posizione naturale.

Angiogramma conclusivo

1. Posizionare il catetere angiografico appena sopra il livello della protesi
endovascolare. Eseguire un'angiografia per confermare che la posizione sia
corretta. Confermare la pervietà dei vasi dell'arco aortico e del plesso celiaco.
2. Confermare che non vi siano endoleak o attorcigliamenti e verificare la
posizione dei marker radiopachi d'oro prossimali e distali. Rimuovere le guaine,
le guide e i cateteri.
NoTa - Se si osservano endoleak o problemi di altra natura, consultare la
Sezione 10.2, Dispositivi ausiliari.
3. Riparare i vasi chiudendoli mediante tecniche chirurgiche standard.

10.2 Dispositivi ausiliari

Informazioni generali sull'impiego

Imprecisioni nella selezione delle dimensioni del dispositivo o nel suo
posizionamento, variazioni o anomalie nell'anatomia del paziente o complicanze
procedurali possono richiedere l'impianto di ulteriori protesi endovascolari ed
estensioni. Indipendentemente dal dispositivo impiantato, le procedure di base
sono simili a quelle precedentemente impiegate e descritte nel presente manuale.
È di fondamentale importanza mantenere l'accesso mediante guida.
Durante l'uso dei dispositivi ausiliari della protesi endovascolare toracica Zenith
Alpha, è necessario impiegare tecniche standard per il posizionamento di guaine di
accesso arterioso, cateteri guida, cateteri angiografici e guide.
I dispositivi ausiliari della protesi endovascolare toracica Zenith Alpha sono
compatibili con guide con diametro di 0,035 pollici (0,89 mm). Per estendere
prossimalmente la copertura mediante protesi si possono utilizzare componenti del
corpo principale prossimali supplementari.

10.2.1 Estensioni distali

Le estensioni distali vengono usate per prolungare il corpo distale di una protesi
endovascolare in situ o per incrementare la lunghezza della sovrapposizione tra i
componenti della protesi.

Preparazione/lavaggio dell'estensione distale

1. Rimuovere dalla punta del dilatatore il mandrino interno con pomello giallo.
Verificare che il manicotto Captor sia inserito nella valvola emostatica Captor;
non rimuovere il manicotto Captor (fig. 4).
2. Sollevare la punta distale del sistema e irrigare attraverso la valvola emostatica
(fig. 5) finché non fuoriesca liquido dalla punta della guaina di introduzione.
Continuare a iniettare per intero 60 ml di soluzione di lavaggio attraverso il
dispositivo. Sospendere l'iniezione e chiudere il rubinetto sul tubo connettore.
NoTa - Per il lavaggio della protesi si utilizza di frequente soluzione fisiologica
eparinata.
3. Collegare la siringa contenente la soluzione fisiologica eparinata al connettore
dell'impugnatura rotante (fig. 6). Irrigare fino alla fuoriuscita del liquido dai
raccordi laterali e dalla punta del dilatatore.
4. Inzuppare delle compresse di garza sterili in soluzione fisiologica e passarle
sulla guaina di introduzione Flexor per attivare il rivestimento idrofilo. Idratare
abbondantemente sia la guaina che il dilatatore.

Posizionamento dell'estensione distale

1. Pungere l'arteria selezionata usando una tecnica standard con un
ago di accesso da 18 G. In alternativa, usare la guida in situ utilizzata
precedentemente per inserire il sistema di introduzione/la protesi. Dopo aver
ottenuto accesso al vaso, inserire i seguenti dispositivi:
• guida standard da 0,035 pollici (0,89 mm), lunga 260/300 cm, con punta a J
da 15 mm o guida Bentson
• guaina di dimensioni adeguate (ad esempio, 5,0 Fr)
• catetere pigtail di lavaggio (spesso cateteri per la determinazione delle
dimensioni idonee; ovvero, il catetere centimetrato Cook CSC-20)
2. Eseguire un'angiografia al livello appropriato. Se si utilizzano marker
radiopachi, regolare la posizione come necessario e ripetere l'angiografia.
3. Assicurarsi che il sistema della protesi sia stato adescato con la soluzione
fisiologica eparinata e che sia stata elimina tutta l'aria.
4. Somministrare eparina sistemica. Lavare tutti i cateteri e le guide con soluzione
fisiologica eparinata. Questa operazione deve essere ripetuta dopo ogni
sostituzione.
5. Sostituire la guida standard con una guida LESDC rigida da 0,035 pollici
(0,89 mm), lunga 260/300 cm, e avanzare attraverso il catetere e su verso l'arco
aortico.
6. Rimuovere il catetere pigtail di lavaggio e la guaina.
NoTa - A questo punto si può accedere alla seconda arteria femorale per il
posizionamento del catetere di lavaggio. In alternativa è possibile considerare
un approccio brachiale.
7. Inserire il sistema di introduzione appena idratato sulla guida e avanzare fino
a raggiungere la posizione desiderata per la protesi. Assicurarsi che vi sia una
sovrapposizione minima di tre stent (più lo stent distale non rivestito).
aTTENZIoNE - Per evitare la torsione della protesi endovascolare, non
ruotare mai il sistema di introduzione durante la procedura. Lasciare che
il dispositivo si adatti naturalmente alle curve e tortuosità dei vasi.
NoTa - La punta del dilatatore si ammorbidisce a temperatura corporea.
NoTa - Per agevolare l'inserimento della guida nel sistema di introduzione può
rendersi necessario raddrizzare leggermente la punta del dilatatore del sistema
di introduzione.
8. Confermare la posizione della guida nell'arco aortico. Assicurarsi che la
posizione della protesi sia corretta.
9. Verificare che la valvola emostatica Captor sulla guaina di introduzione Flexor
sia ruotata in senso antiorario in posizione aperta (fig. 7).
10. Stabilizzare il posizionatore grigio (corpo del sistema di introduzione) e ritirare
la guaina finché la protesi non sia completamente espansa e il gruppo della
valvola con il manicotto Captor non si innesti con l'elemento di presa nero
(fig. 8).
aTTENZIoNE - Durante la ritrazione della guaina o della guida, l'anatomia
e la posizione della protesi possono cambiare. La posizione della protesi
deve essere costantemente monitorata e, se necessario, verificata tramite
angiografia.
I-ALPHA-TAA-1306-436-01
NoTa - Se si incontrano forti difficoltà mentre si tenta di ritirare la guaina,
collocare il dispositivo in una posizione meno tortuosa che permetta la
ritrazione della guaina. Ritirare la guaina con estrema cautela finché non inizi
appena a ritirarsi, quindi fermarsi. Tornare alla posizione originale e proseguire
con il rilascio.
11. Confermare la posizione della protesi e, se necessario, regolarla in avanti.
Ricontrollare la posizione della protesi tramite angiografia.
12. Trattenendo l'elemento di presa nero, ruotare la manopola nera del
meccanismo di sicurezza nel senso delle frecce, per innestare l'impugnatura
rotante blu (fig. 9).
13. Sotto osservazione fluoroscopica, ruotare l'impugnatura rotante blu nella
direzione della freccia fino a percepirne l'arresto (fig. 10). Ciò indica che
l'estremità prossimale della protesi si è aperta, e che l'attacco distale con
l'introduttore è stato rilasciato.
NoTa - In caso di difficoltà durante la rotazione dell'impugnatura rotante blu,
consultare la Sezione 12, RISoLUZIoNE DEI PRobLEMI DI RILaSCIo per
istruzioni sullo smontaggio dell'impugnatura rotante.
NoTa - Prima del ritiro del sistema di introduzione, accertarsi che tutti i fili di
sicurezza siano stati rimossi.
14. Rimuovere completamente il sistema di introduzione interno, lasciando la
guaina e la guida nella protesi.
aTTENZIoNE - Per evitare di aggrovigliare eventuali cateteri lasciati in
situ, ruotare il sistema di introduzione durante il ritiro.
15. Chiudere la valvola emostatica Captor sulla guaina di introduzione Flexor
facendola ruotare in senso orario fino al suo arresto.
Inserimento del palloncino dilatatore per estensione distale
(facoltativo)
1. Preparare il palloncino dilatatore nel modo seguente e/o secondo le istruzioni
del produttore.
• Lavare il lume per la guida con soluzione fisiologica eparinata.
• Rimuovere tutta l'aria presente nel palloncino.
2. In preparazione all'inserimento del palloncino dilatatore, aprire la valvola
emostatica Captor facendola ruotare in senso antiorario (fig. 7).
3. Fare avanzare il palloncino dilatatore sulla guida e attraverso la valvola
emostatica Captor del sistema di introduzione, fino al livello della
sovrapposizione componente distale/estensione distale. Mantenere la corretta
posizione della guaina.
4. Serrare la valvola emostatica Captor attorno al palloncino dilatatore con una
leggera pressione ruotandola in senso orario.
aTTENZIoNE - Non gonfiare il palloncino nell'aorta fuori dalla protesi.
5. Gonfiare il palloncino dilatatore con mezzo di contrasto diluito (in base a
quanto indicato dal produttore) nell'area della sovrapposizione, iniziando in
posizione prossimale e procedendo in direzione distale.
aTTENZIoNE - Prima del riposizionamento, confermare il completo
sgonfiaggio del palloncino.
6. Ritirare il palloncino dilatatore fino al sito di fissaggio distale ed espandere.
7. Allentare la valvola emostatica Captor, rimuovere il palloncino dilatatore
e sostituirlo con un catetere angiografico per eseguire gli angiogrammi di
completamento.
8. Serrare la valvola emostatica Captor attorno al catetere angiografico con una
leggera pressione, facendola ruotare in senso orario.
9. Rimuovere o sostituire tutte le guide rigide per consentire all'aorta di
riprendere la sua posizione naturale.
Angiogramma conclusivo
1. Posizionare il catetere angiografico appena sopra il livello della protesi
endovascolare. Eseguire un'angiografia per confermare che la posizione sia
corretta. Verificare la pervietà dei vasi dell'arco aortico.
2. Confermare che non vi siano endoleak o attorcigliamenti e verificare la
posizione dei marker radiopachi d'oro prossimali e distali. Rimuovere le guaine,
le guide e i cateteri.
3. Riparare i vasi chiudendoli mediante tecniche chirurgiche standard.
11 LINEE GUIDA PER LE TECNICHE DI IMAGING E FOLLOW-UP
POSTOPERATORIO

11.1 Informazioni generali

• La performance a lungo termine delle protesi endovascolari non è stata
ancora determinata. Tutti i pazienti devono essere consapevoli del fatto
che il trattamento endovascolare richiede un impegno regolare a vita
per quanto riguarda il follow-up volto a valutare il loro stato di salute
e la performance dell'endoprotesi. I pazienti con segni clinici specifici (ad
esempio, endoleak, ingrossamento degli aneurismi o delle ulcere, mutazioni
nella struttura o nella posizione della protesi endovascolare) devono essere
sottoposti a un follow-up più intensivo. Al paziente deve essere ben chiara
l'importanza dell'ottemperanza al programma di follow-up, sia durante il primo
anno dopo l'intervento che successivamente, a intervalli regolari di un anno. È
necessario che il paziente sia consapevole del fatto che un follow-up regolare
e costante è essenziale per garantire la continua sicurezza ed efficacia del
trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta toracica e delle ulcere.
• I medici devono valutare i pazienti su base individuale e prescrivere il follow-
up in base alle esigenze e alle circostanze di ciascuno di essi. Il programma
consigliato per le sessioni di imaging è indicato nella Tabella 3. Questo
programma indica i requisiti minimi per il follow-up del paziente e va rispettato
anche in assenza di sintomi clinici (come dolore, intorpidimento, debolezza). I
pazienti con segni clinici specifici (come, ad esempio, endoleak, ingrossamento
dell'aneurisma o dell'ulcera, mutazioni nella struttura o nella posizione della
protesi a stent) devono sottoporsi a un follow-up più intensivo, con visite più
frequenti.
• Il follow-up di imaging annuale deve includere lastre radiografiche del torace
e scansioni TC con e senza mezzo di contrasto. Se complicanze renali o altri
fattori precludono l'uso del mezzo di contrasto per l'imaging, è possibile
usare lastre radiografiche del torace e TC senza mezzo di contrasto abbinati a
ecocardiografia transesofagea per la determinazione di endoleak.
• La combinazione di scansioni TC con e senza mezzo di contrasto fornisce
informazioni relative agli aspetti seguenti: migrazione del dispositivo, variazioni
del diametro dell'aneurisma o della profondità dell'ulcera, endoleak, pervietà,
tortuosità, decorso patologico, lunghezza di fissazione e altre mutazioni
morfologiche.
• Le radiografie del dispositivo toracico forniscono informazioni sulla sua integrità
(separazione tra i componenti, frattura degli stent e separazione degli uncini di
ancoraggio, che possono non risultare visibili alla TC) e sulla migrazione.
79