Umieszczanie Elementu Dystalnego; Wprowadzanie Balonu Kształtującego Do Głównego Trzonu - Opcjonalne; Angiogram Końcowy; Urządzenia Pomocnicze - COOK Medical ZENITH ALPHA Mode D'emploi

9. Zapewnić, żeby zastawka hemostatyczna Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor obrócona była do pozycji otwartej (Rys. 7).
10. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i wycofywać
koszulkę do momentu, aż stent-graft będzie w pełni rozprężony a zespół
zastawki z tuleją Captor połączy się z czarnym chwytakiem (Rys. 8).
PRZESTRoGa: W miarę wycofywania koszulki, anatomia i położenie stent-
graftu mogą ulec zmianie. Należy prowadzić ciągłą obserwację położenia
stent-graftu i w razie potrzeby wykonać angiografię, aby sprawdzić jego
położenie.
PRZESTRoGa: Podczas wycofywania koszulki proksymalne haczyki są
odsłonięte i stykają się ze ścianą naczynia. Na tym etapie przesuwanie
urządzenia do przodu może być możliwe, ale jego wycofanie mogłoby
spowodować uszkodzenie ściany tętnicy.
UWaGa: W razie wystąpienia bardzo dużych trudności przy próbie
wycofania koszulki należy umieścić urządzenie w mniej krętym położeniu,
umożliwiającym wycofanie koszulki. Wycofywać koszulkę bardzo ostrożnie,
do momentu aż zacznie się cofać, a następnie zatrzymać. Powrócić do pozycji
wyjściowej i kontynuować rozprężanie.
11. Sprawdzić położenie stent-graftu i w razie potrzeby dostosować je,
przesuwając w przód. Ponownie sprawdzić położenie stent-graftu za pomocą
angiografii.
UWaGa: Jeżeli cewnik angiograficzny jest umieszczony równolegle do stent-
graftu, wykorzystać to do wykonania angiografii w celu ustalenia położenia.
12. Trzymając czarny chwytak obracać czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa
zgodnie z kierunkiem strzałek, aby zaczepić niebieski uchwyt obrotowy
(Rys. 9).
13. Posługując się obrazem fluoroskopowym, obracać niebieski uchwyt obrotowy
w kierunku strzałki, do chwili wyczucia oporu (Rys. 10). Oznacza to, że
niepokryty stent oraz proksymalny koniec stent-graftu zostały otwarte, a
dystalne mocowanie do introduktora zostało zwolnione.
UWaGa: W razie napotkania trudności przy przekręcaniu niebieskiego
uchwytu obrotowego, należy zapoznać się z instrukcjami dotyczącymi
demontażu uchwytu obrotowego zawartymi w punkcie 12 RoZWIĄZYWaNIE
PRobLEMÓW ZE ZWaLNIaNIEM.
14. Usunąć system wprowadzający, pozostawiając prowadnik w stent-grafcie.
PRZESTRoGa: aby nie dopuścić do zaplątania cewników pozostawionych
in situ, należy obracać system wprowadzający podczas wycofywania.

10.1.2 Umieszczanie elementu dystalnego

1. Jeżeli używany jest cewnik angiograficzny w tętnicy udowej, należy go
wycofać do położenia pozwalającego na uwidocznienie anatomii tętnicy w
obszarze, w którym ma zostać rozprężony element dystalny.
2. Wprowadzić świeżo nawilżony system wprowadzający po prowadniku i
przesuwać go do przodu do momentu osiągnięcia żądanego położenia stent-
graftu, przy minimalnym zalecanym nakładaniu się o długości trzech stentów
(75 mm) z elementem proksymalnym. Żadna część elementu dystalnego
nie powinna zachodzić na proksymalny stent uszczelniający elementu
proksymalnego ani żadna część elementu proksymalnego nie powinna
zachodzić na dystalny stent uszczelniający elementu dystalnego, ponieważ
mogłoby to spowodować nieprawidłowe przyleganie do ściany naczynia.
UWaGa: W celu ułatwienia wprowadzania prowadnika do systemu
wprowadzającego może być konieczne lekkie wyprostowanie końcówki
rozszerzacza systemu wprowadzającego.
3. Sprawdzić położenie, wykorzystując angiografię, i dostosować je w razie
potrzeby.
4. Zapewnić, żeby zastawka hemostatyczna Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor obrócona była przeciwnie do ruchu wskazówek zegara do pozycji
otwartej (Rys. 7).
5. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i rozpocząć
wycofywanie koszulki.
PRZESTRoGa: W miarę wycofywania koszulki, anatomia i położenie stent-
graftu mogą ulec zmianie. Należy prowadzić ciągłą obserwację położenia
stent-graftu i w razie potrzeby wykonać angiografię, aby sprawdzić jego
położenie.
UWaGa: W razie wystąpienia bardzo dużych trudności przy próbie
wycofania koszulki należy umieścić urządzenie w mniej krętym położeniu,
umożliwiającym wycofanie koszulki. Wycofywać koszulkę bardzo ostrożnie,
do momentu aż zacznie się cofać, a następnie zatrzymać. Powrócić do pozycji
wyjściowej i kontynuować rozprężanie.
6. Wycofywać koszulkę do momentu całkowitego rozprężenia stent-graftu.
Kontynuować wycofywanie koszulki do momentu, aż zespół zastawki z tuleją
Captor połączy się z czarnym chwytakiem teleskopowym (Rys. 11).
7. W celu zwolnienia dystalnego mocowania należy uchwycić czarny chwytak i
obrócić czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa na uchwycie obrotowym w
kierunku zgodnym ze strzałką (Rys. 12). Obracać uchwyt obrotowy w kierunku
strzałki obok etykiety 1 do chwili wyczucia oporu (Rys. 10).
8. Obrócić szare pokrętło blokady bezpieczeństwa oznaczone etykietą 2 na
czarnym chwytaku przesuwnym w kierunku wskazanym strzałką (Rys. 14).
9. Aby zwolnić dystalny odsłonięty stent, ustabilizować system wprowadzający i
przesuwać czarny chwytak przesuwny po czarnej rurce i zewnętrznej koszulce
w kierunku dystalnym do momentu, aż zablokuje się on automatycznie obok
niebieskiego uchwytu obrotowego (Rys. 15). Okno zwolnienia na uchwycie,
obok etykiety 3, zmieni się na zielone (Rys. 16).
10. Jeżeli nie można w pełni rozprężyć odsłoniętego stentu z końcówki,
należy zakończyć procedurę rozprężania i zapoznać się z punktem 12
RoZWIĄZYWaNIE PRobLEMÓW ZE ZWaLNIaNIEM.
11. Obracać niebieski uchwyt obrotowy w kierunku wskazanym strzałką obok
etykiety 3, do momentu wyczucia oporu i otwarcia proksymalnego końca
stent-graftu.
W razie napotkania trudności przy przekręcaniu niebieskiego uchwytu
obrotowego, należy zapoznać się z instrukcjami dotyczącymi demontażu
uchwytu obrotowego zawartymi w punkcie 12 RoZWIĄZYWaNIE
PRobLEMÓW ZE ZWaLNIaNIEM.
12. Całkowicie usunąć wewnętrzny system wprowadzający, pozostawiając
koszulkę i prowadnik wewnątrz stent-graftu.
13. Zamknąć zastawkę hemostatyczną Captor na koszulce wprowadzającej Flexor,
obracając ją do oporu zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
PRZESTRoGa: aby nie dopuścić do zaplątania cewników pozostawionych
in situ, należy obracać system wprowadzający podczas wycofywania.
10.1.3 Wprowadzanie balonu kształtującego do głównego trzonu
— opcjonalne
1. Przygotować balon kształtujący w sposób opisany poniżej i/lub zgodny z
instrukcjami producenta.
• Przepłukać światło prowadnika heparynizowaną solą fizjologiczną.
• Usunąć całe powietrze z balonu.
2. W ramach przygotowania do wprowadzenia balonu kształtującego, otworzyć
zastawkę hemostatyczną Captor, obracając ją w lewo (Rys. 7).
3. Wsunąć balon kształtujący po prowadniku i przez zastawkę hemostatyczną
systemu wprowadzania głównego trzonu do poziomu proksymalnego miejsca
mocowania i uszczelnienia. Utrzymywać właściwe położenie koszulki.
4. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół balonu
kształtującego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
PRZESTRoGa: Nie wolno napełniać balonu w aorcie poza stent-graftem.
5. Rozprężyć balon kształtujący rozcieńczonym środkiem kontrastowym (według
zaleceń producenta) w obszarze najbardziej proksymalnego pokrytego stentu,
100
zaczynając od końca proksymalnego i kierując się w stronę dystalną.
PRZESTRoGa: Przed zmianą położenia balonu należy potwierdzić jego
całkowite opróżnienie.
6. Jeśli ma to zastosowanie, wycofać balon kształtujący do miejsca nachodzenia
na siebie elementu proksymalnego i elementu dystalnego i rozprężyć go.
7. Wycofać balon kształtujący do dystalnego miejsca mocowania i rozprężyć go.
8. Otworzyć zastawkę hemostatyczną Captor, usunąć balon kształtujący i zastąpić
go cewnikiem angiograficznym w celu przeprowadzenia uzupełniających
angiogramów.
9. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół cewnika
angiograficznego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
10. Usunąć lub wymienić wszystkie sztywne prowadniki, aby umożliwić aorcie
przyjęcie jej naturalnego położenia.
Angiogram końcowy
1. Umieścić cewnik angiograficzny tuż ponad poziomem stent-graftu
wewnątrznaczyniowego. Wykonać angiografię w celu sprawdzenia
prawidłowego położenia. Sprawdzić drożność naczyń łuków i pnia trzewnego.
2. Potwierdzić, że nie ma przecieków wewnętrznych ani zapętleń i sprawdzić
położenie proksymalnych i dystalnych złotych znaczników cieniodajnych.
Usunąć koszulki, prowadniki i cewniki.
UWaGa: W przypadku zauważenia przecieków wewnętrznych lub innych
problemów, należy sprawdzić punkt 10.2, Urządzenia pomocnicze.
3. Zamknąć naczynia w standardowy sposób chirurgiczny.
10.2 Urządzenia pomocnicze
Ogólne informacje o stosowaniu
Niedokładności w doborze rozmiaru urządzenia lub jego umieszczeniu, zmiany
i anomalie anatomii pacjenta lub powikłania w trakcie zabiegu mogą wymagać
umieszczenia dodatkowych stent-graftów wewnątrznaczyniowych, i przedłużeń.
Niezależnie od umieszczanego urządzenia, podstawowe procedury będą podobne
do czynności wymaganych i opisanych poprzednio w niniejszym dokumencie.
Niezwykle istotne jest utrzymanie dostępu prowadnikiem.
Używając urządzeń pomocniczych do piersiowego stent-graftu
wewnątrznaczyniowego Zenith Alpha, należy stosować standardowe techniki
umieszczania dostępowych koszulek tętniczych, cewników prowadzących,
cewników angiograficznych i prowadników.
Urządzenia pomocnicze piersiowego stent-graftu wewnątrznaczyniowego
Zenith Alpha są zgodne z prowadnikami o średnicy 0,035 cala (0,89 mm). Do
proksymalnego wydłużenia obszaru pokrycia stent-graftu można wykorzystać
dodatkowe proksymalne elementy głównego trzonu.
10.2.1 Przedłużenia dystalne
Przedłużenia dystalne służą do przedłużenia dystalnego trzonu stent-graftu
wewnątrznaczyniowego znajdującego się in situ lub do wydłużenia obszaru
nachodzenia na siebie elementów stent-graftu.
Przygotowanie/płukanie przedłużenia dystalnego
1. Usunąć wewnętrzny mandryn z żółtą złączką z końcówki rozszerzacza.
Upewnić się, że tuleja Captor jest wprowadzona do zastawki hemostatycznej
Captor. nie usuwać tulei Captor (Rys. 4).
2. Unieść dystalną końcówkę systemu i płukać przez zastawkę hemostatyczną
(Rys. 5) do chwili, gdy płyn wydostanie się z końcówki koszulki
wprowadzającej. Kontynuować wstrzykiwanie pełnych 60 ml roztworu
płuczącego przez urządzenie. Przerwać wstrzykiwanie i zamknąć kranik
odcinający na rurce łączącej.
UWaGa: Jako płynu płuczącego do stent-graftów często używa się
heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej.
3. Podłączyć strzykawkę z heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej do
złączki uchwytu obrotowego (Rys. 6). Przepłukiwać do chwili, gdy płyn pojawi
się w dystalnych portach bocznych i końcówce rozszerzacza.
4. Nasączyć jałowe gaziki roztworem soli fizjologicznej i przetrzeć koszulkę
wprowadzającą Flexor w celu uaktywnienia powłoki hydrofilnej. Nawilżyć
obficie zarówno koszulkę, jak i rozszerzacz.
Umieszczanie przedłużenia dystalnego
1. Nakłuć wybraną tętnicę stosując standardową technikę, używając igły
dostępowej 18 G. Alternatywnie można wykorzystać prowadnik znajdujący się
in situ, poprzednio użyty do wprowadzania systemu wprowadzającego/stent-
graftu. Po uzyskaniu dostępu do naczynia, wprowadzić:
• Prowadnik – standardowy o śr. 0,035 cala (0,89 mm), dł. 260/300 cm z
końcówką J 15 mm lub prowadnik Bentson
• Koszulkę o odpowiednim rozmiarze (np. 5,0 F)
• Cewnik płuczący z końcówką pigtail (często cewniki kalibrujące z
cieniodajnym paskiem, np. centymetrowy cewnik kalibrujący Cook CSC-20
2. Wykonać angiografię na odpowiednim poziomie. W przypadku stosowania
cieniodajnych znaczników, dostosować położenie według potrzeby i
powtórzyć angiografię.
3. Dopilnować, aby system stent-graftu został przepłukany heparynizowaną solą
fizjologiczną i aby całe powietrze zostało usunięte.
4. Podać heparynę układowo. Przepłukać wszystkie cewniki i prowadniki
heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Czynność tę należy powtarzać
po każdej wymianie.
5. Wymienić standardowy prowadnik na sztywny prowadnik LESDC o śr.
0,035 cala (0,89 mm) i dł. 260/300 cm i wsunąć go przez cewnik, a następnie
do łuku aorty.
6. Usunąć cewnik płuczący z końcówką pigtail i koszulkę.
UWaGa: Na tym etapie można uzyskać dostęp do drugiej tętnicy udowej w
celu umieszczenia cewnika płuczącego. Alternatywnie można wykorzystać
dostęp ramienny.
7. Wprowadzić świeżo nawilżony system wprowadzający po prowadniku i
przesuwać go do przodu do momentu osiągnięcia żądanego położenia stent-
graftu. Upewnić się, że zachowane jest minimalne nakładanie się na długości
trzech stentów (plus dystalny niepokryty stent).
PRZESTRoGa: aby uniknąć skręcenia stent-graftu
wewnątrznaczyniowego, nie wolno nigdy obracać systemu
wprowadzającego podczas zabiegu. Należy pozwolić, aby urządzenie
dostosowało się w sposób naturalny do krzywizn i krętego kształtu
naczyń.
UWaGa: Końcówka rozszerzacza ulega zmiękczeniu w temperaturze ciała.
UWaGa: W celu ułatwienia wprowadzania prowadnika do systemu
wprowadzającego może być konieczne lekkie wyprostowanie końcówki
rozszerzacza systemu wprowadzającego.
8. Sprawdzić położenie prowadnika w łuku aorty. Upewnić się, czy położenie
stent-graftu jest prawidłowe.
9. Zapewnić, żeby zastawka hemostatyczna Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor obrócona była przeciwnie do ruchu wskazówek zegara do pozycji
otwartej (Rys. 7).
10. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i wycofywać
koszulkę do momentu, aż stent-graft będzie w pełni rozprężony a zespół
zastawki z tuleją Captor połączy się z czarnym chwytakiem (Rys. 8).
PRZESTRoGa: Po wycofaniu koszulki lub prowadnika warunki
anatomiczne i położenie stent-graftu mogą ulec zmianie. Należy
prowadzić ciągłą obserwację położenia stent-graftu i w razie potrzeby
wykonać angiografię, aby sprawdzić jego położenie.
I-ALPHA-TAA-1306-436-01