Dispositivos Auxiliares; Informação Geral Sobre A Utilização; Extensões Distais; Preparação/Irrigação Da Extensão Distal - COOK Medical ZENITH ALPHA Mode D'emploi

10.2 Dispositivos auxiliares

Informação geral sobre a utilização
As imprecisões na selecção do tamanho do dispositivo ou na sua colocação,
alterações ou anormalidades na anatomia do doente ou complicações decorrentes
do procedimento poderão requerer a colocação de próteses endovasculares
e extensões adicionais. Independentemente do dispositivo colocado, o(s)
procedimento(s) básico(s) é(são) similar(es) aos procedimentos necessários
descritos anteriormente no presente documento. É imprescindível preservar o
acesso do fio guia.
Durante a utilização dos dispositivos auxiliares da prótese endovascular torácica
Zenith Alpha, devem ser utilizadas técnicas padronizadas para colocação de
bainhas de acesso arterial, cateteres guia, cateteres angiográficos e fios guia.
Os dispositivos auxiliares da prótese endovascular torácica Zenith Alpha são
compatíveis com fios guia de 0,035 polegadas (0,89 mm) de diâmetro. Podem ser
utilizados componentes proximais adicionais do corpo principal para estender a
cobertura da prótese no sentido proximal.
10.2.1 Extensões distais
As extensões distais são utilizadas para estender o corpo distal de uma prótese
endovascular in situ ou aumentar o comprimento de sobreposição entre os
componentes da prótese.
Preparação/irrigação da extensão distal
1. Remova da ponta do dilatador o estilete interno do conector de cor amarela.
Verifique se a manga Captor está inserida na válvula hemostática Captor; não
remova a manga Captor (fig. 4).
2. Eleve a ponta distal do sistema e irrigue a válvula hemostática (fig. 5) até sair
fluido da ponta da bainha introdutora. Continue a injectar um total de 60 ml
de solução de irrigação através do dispositivo. Interrompa a injecção e feche a
torneira de passagem no tubo de ligação.
NoTa: O soro fisiológico heparinizado é utilizado frequentemente como
solução de irrigação da prótese.
3. Fixe a seringa com soro fisiológico heparinizado ao conector do punho de
rotação (fig. 6). Irrigue até que saia fluido pelos orifícios laterais e ponta do
dilatador distais.
4. Impregne compressas de gaze estéreis em soro fisiológico e use-as para limpar
a bainha introdutora Flexor, para activar o revestimento hidrófilo. Hidrate
generosamente a bainha e o dilatador.
Colocação da extensão distal
1. Perfure a artéria seleccionada por meio de uma técnica padrão com uma
agulha de acesso de calibre 18. Como alternativa, use o fio guia in situ
previamente utilizado para o sistema de introdução/inserções da prótese. Após
a entrada no vaso, insira:
• Fio guia – padrão de 0,035 polegadas (0,89 mm), 260/300 cm, 15 mm da
ponta em J ou fio guia Bentson.
• Bainha de tamanho adequado (por exemplo, 5,0 Fr).
• Cateter pigtail de irrigação (frequentemente cateteres de calibração
de tamanhos com faixas radiopacas; ou seja, cateter de medição em
centímetros CSC-20 da Cook).
2. Realize uma angiografia no nível adequado. Se utilizar marcadores radiopacos,
ajuste a posição conforme necessário e repita a angiografia.
3. Certifique-se de que o sistema da prótese foi limpo com soro fisiológico
heparinizado e que todo o ar foi removido.
4. Administre heparina sistémica. Irrigue todos os cateteres e fios guia com soro
fisiológico heparinizado. Este procedimento deve ser repetido após cada troca.
5. Substitua o fio guia padrão por um fio guia rígido de 0,035 polegadas (0,89 mm),
260/300 cm – LESDC, e faça avançar pelo cateter e até ao arco aórtico.
6. Retire o cateter pigtail de irrigação e a bainha.
NoTa: Nesta fase, é possível aceder à segunda artéria femoral para a
colocação do cateter de irrigação. Como alternativa, pode ser considerada uma
abordagem braquial.
7. Introduza o sistema de introdução recentemente hidratado sobre o fio guia
e faça avançar até atingir a posição pretendida da prótese. Certifique-se da
existência de uma sobreposição mínima de três stents (mais o stent distal
descoberto).
aTENÇÃo: Para evitar torcer a prótese endovascular, nunca rode o sistema
de introdução durante o procedimento. Deixe o dispositivo adaptar-se
naturalmente às curvas e à tortuosidade da aorta.
NoTa: A ponta do dilatador amolece à temperatura ambiente.
NoTa: Para simplificar a introdução do fio guia no sistema de introdução, é
possível que seja necessário endireitar ligeiramente a ponta do dilatador do
sistema de introdução.
8. Confirme a posição do fio guia no arco aórtico. Certifique-se da posição
correcta da prótese.
9. Certifique-se de que a válvula hemostática Captor na bainha introdutora Flexor
é rodada no sentido anti-horário para a posição aberta (fig. 7).
10. Estabilize o posicionador cinzento (haste do sistema de introdução) e retire a
bainha até a prótese ficar totalmente expandida e o conjunto da válvula com a
manga Captor encaixar com a zona de preensão preta (fig. 8).
aTENÇÃo: À medida que a bainha ou o fio guia é retirado, a anatomia
e a posição da prótese poderão alterar-se. Monitorize constantemente
a posição da prótese e realize uma angiografia para verificar a posição
consoante necessário.
NoTa: No caso de extrema dificuldade ao tentar retirar a bainha, coloque o
dispositivo numa posição menos tortuosa que permita a retracção da bainha.
Com extremo cuidado, retire a bainha até esta começar a retrair-se, e pare.
Volte à posição original e continue com a expansão.
11. Verifique a posição da prótese e ajuste-a para a frente, se necessário. Verifique
novamente a posição da prótese por angiografia.
12. Enquanto segura na zona de preensão preta, rode o botão preto do dispositivo
de segurança na direcção da seta para encaixar o punho de rotação azul
(fig. 9).
a tabela 3 apresenta uma lista dos exames imagiológicos de seguimento mínimos
para doentes com a prótese endovascular torácica Zenith Alpha. Os doentes que
necessitem de um seguimento mais intensivo devem ser sujeitos a avaliações
intermediárias.
Tabela 3 — Plano de exames imagiológicos recomendado para doentes com endopróteses
Antes do procedimento
No procedimento
1 mês
6 meses
12 meses (anualmente, a partir desta data)
1 Os exames imagiológicos devem ser realizados nos 6 meses anteriores ao procedimento.
2 Em caso de fuga intra-aneurismal Tipo I ou III, recomenda-se uma intervenção imediata e um seguimento adicional após a intervenção; consulte a secção 11.5, Vigilância e tratamento
adicionais.
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13. Sob fluoroscopia, rode o punho de rotação azul na direcção da seta até sentir
14. Retire o sistema de introdução interior na totalidade, deixando a bainha e o fio
15. Feche a válvula hemostática Captor na bainha introdutora Flexor, rodando-a
Inserção do balão de moldagem com extensão distal — opcional
1. Prepare o balão de moldagem conforme as informações a seguir e/ou de
2. Na preparação para a inserção do balão de moldagem, abra a válvula
3. Faça avançar o balão de moldagem sobre o fio guia e através da válvula
4. Aperte a válvula hemostática Captor em redor do balão de moldagem, com
5. Expanda o balão de moldagem com meio de contraste diluído (tal como
6. Retire o balão de moldagem até ao local de fixação distal e expanda-o.
7. Solte a válvula hemostática Captor, remova o balão de moldagem e
8. Aperte a válvula hemostática Captor em redor do cateter angiográfico, com
9. Retire ou substitua todos os fios guia rígidos de modo a permitir que a aorta

Angiograma final

1. Posicione o cateter angiográfico imediatamente acima do nível da prótese
2. Confirme que não existem fugas intra-aneurismais ou dobras e verifique a
3. Proceda à reparação dos vasos e encerre da forma cirúrgica habitual.
11 ORIENTAÇÕES RELATIVAS À IMAGIOLOGIA E AO SEGUIMENTO
PÓS-OPERATÓRIO

11.1 Geral

• O desempenho das próteses endovasculares a longo prazo ainda não foi
estabelecido. Todos os doentes devem ser informados de que o tratamento
endovascular requer um seguimento regular, durante toda a vida, para
avaliação da sua saúde e do desempenho da sua prótese endovascular.
Os doentes com determinados achados clínicos (ex., fugas intra-aneurismais,
aneurismas ou úlceras em expansão ou alterações na estrutura ou posição da
prótese endovascular) devem ter um seguimento adicional. Os doentes devem
ser aconselhados acerca da importância do cumprimento do programa de
seguimento, quer durante o primeiro ano, quer em intervalos anuais a partir do
primeiro ano. Os doentes devem ser informados de que um seguimento regular
e constante é fundamental para garantir a segurança e eficácia contínuas do
tratamento endovascular dos aneurismas torácicos aórticos ou úlceras.
• Os médicos devem avaliar os doentes individualmente e estabelecer o
respectivo seguimento de acordo com as necessidades e as circunstâncias de
cada doente. O plano de exames imagiológicos recomendado é apresentado
na tabela 3. Este plano continua a ser o requisito mínimo para o seguimento
de doentes e deve ser mantido mesmo na ausência de sinais clínicos (ex.,
dor, torpor, fraqueza). Os doentes com determinados achados clínicos (ex.,
fugas intra-aneurismais, aneurismas ou úlceras em expansão ou alterações
na estrutura ou posição da prótese com stent) devem ter um seguimento em
intervalos mais frequentes.
• O seguimento imagiológico anual deve incluir radiografias por dispositivo
torácico e exames de TAC com e sem contraste. Se complicações renais ou
outros factores impedirem a utilização de meios de contraste das imagens,
radiografias por dispositivo torácico e TAC sem contraste podem ser utilizadas
em combinação com ecocardiografia transesofágica para avaliação das fugas
intra-aneurismais.
• A associação da visualização com TAC com e sem contraste fornece informações
sobre a migração do dispositivo, alterações dos diâmetros dos aneurismas
ou profundidade das úlceras, fugas intra-aneurismais, permeabilidade,
tortuosidade, doença progressiva, comprimento de fixação e outras alterações
morfológicas.
• As radiografias por dispositivo torácico fornecem informações sobre a
integridade do dispositivo (separação entre componentes, fractura do stent
e separação das farpas que pode não ser visível na TAC) e migração do
dispositivo.
angiograma TaC (com e sem contraste)
X
que parou (fig. 10). Isto indica que a extremidade proximal da prótese está
aberta e que a fixação distal ao introdutor foi libertada.
NoTa: No caso de sentir dificuldade durante a rotação do punho de rotação
azul, consulte a secção 12 RESoLUÇÃo DE PRobLEMaS CoM a LIbERTaÇÃo
para obter instruções sobre como desmontar o punho de rotação.
NoTa: Antes de retirar o sistema de introdução, certifique-se de que foram
removidos todos os fios de libertação.
guia na prótese.
aTENÇÃo: Para evitar o emaranhamento de quaisquer cateteres deixados
no lugar, rode o sistema de introdução durante a remoção.
em sentido horário até parar.
acordo com as instruções do fabricante.
• Irrigue o lúmen do fio com soro fisiológico heparinizado.
• Retire todo o ar do balão.
hemostática Captor, rodando-a no sentido anti-horário (fig. 7).
hemostática Captor do sistema de introdução até ao nível da sobreposição do
componente distal/extensão distal. Mantenha a bainha na posição correcta.
uma ligeira pressão, rodando-a em sentido horário.
aTENÇÃo: Não encha o balão na aorta no exterior da prótese.
é indicado pelo fabricante) na área da sobreposição, começando na zona
proximal e trabalhando na direcção distal.
aTENÇÃo: Confirme que o balão está totalmente vazio antes de efectuar o
reposicionamento.
substitua-o por um cateter angiográfico de modo a realizar angiogramas de
finalização.
uma ligeira pressão, rodando-a no sentido horário.
retome a sua posição natural.
endovascular. Realize a angiografia para verificar se o posicionamento é
correcto. Verifique a permeabilidade dos vasos do arco.
posição dos marcadores radiopacos de ouro proximais e distais. Retire as
bainhas, os fios e os cateteres.
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Radiografias por dispositivo torácico
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