Ek A - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Ek A

Ek A
Boston Scientific DBS Sistemleri MRI Tam Vücut
Bu form, DBS Sistemi implante edilmiş hastaların MRI taraması uygunluğu hakkında bilgiler içerir. Hastanın
MRI tarama uygunluğunun doğruluğunu desteklemek amacıyla radyoloğa verilebilir.
Hasta Adı
Hekim Adı
Muayenehane Adresi
Telefon
MR Koşullu DBS Sistemi Bilgisi
A.
Lead'ler ve Aksesuarlar (uyanların hepsini işaretleyin)
30 cm Lead
45 cm Lead
Vercise Cartesia 30 cm 8 Kontaklı DBS Doğrultulu Lead
Vercise Cartesia 45 cm 8 Kontaklı DBS Doğrultulu Lead
Lead Pabucu
Silikon Sütür Kılıfları
Sabitleme (Uyanların hepsini işaretleyin)
Burr Hole Kapağı
Diğer (İmplant edilmiş diğer bileşenleri listeleyin)
Not: Hastada başka bir üreticiden medikal implantlar varsa, MRI uygunluğu hakkında karar vermeden önce diğer üreticiden
talimatları isteyin.
Boston Scientific Derin Beyin Stimülasyon Sistemleri için ImageReady™ MRI Talimatları
91098813-02 Rev C 178 / 277
Hasta Uygunluk Formu
DB-2201-30-AC
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-AC
DB-2201-45-DC
DB-2202-30
DB-2202-45
Lead kiti ile birlikte verilir
DB-2500-C kiti ile birlikte verilir
Lead kiti ile birlikte verilir
DB-2500-C kiti ile birlikte verilir
DB-4600-C
DB-4605-C
Tarih:
Model # MRI için
Uygun
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
MRI için
Uygun Değil
□
□