Ek A; Spectra Wavewriter Imageready Mri Sadece Kafa Hasta Uygunluğu - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Ek A

Ek A
Spectra WaveWriter ImageReady MRI Sadece Kafa Hasta Uygunluğu
Bu form, hastanın implante edilmiş Spectra WaveWriter SCS Sistemi ve MRI kafa taraması uygunluğuyla ilgili bilgi sağlar.
Hastanın tarama doğruluğunu desteklemek amacıyla radyoloğa verilebilir.
• İşlemden ve MRI Kafa Taramasından önce, hastanın tedavisinin KAPALI olduğunu doğrulayın
• Etiketleme ve güvenlik koşulları için, www.bostonscientific-elabeling.com adresine bakın
Hasta Adı:
Doktor Adı,
Muayenehane, Adres
Telefon:
A. MR Koşullu Spectra WaveWriter SCS Sistemi Bilgileri
1. İmplante Edilebilir Puls Jeneratörü (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, 32-Kontaklı IPG
• Diğer IPG______________________________________
2. Perkütan ve/veya cerrahi kanat Lead'ler (uyanların hepsini işaretleyin)
• Lineer Leadm, 8 Kontaklı Lead, 30 cm
• Lineer Lead, 8 Kontaklı Lead, 50 cm
• Lineer ST Lead, 8 Kontaklı Lead, 30 cm
• Lineer ST Lead, 8 Kontaklı Lead, 50 cm
• Lineer 3-4 Lead, 8 Kontaklı Lead, 50 cm
• Lineer 3-6 Lead, 8 Kontaklı Lead, 50 cm
• Artisan Paddle Lead, 16 Kontaklı Kanat, 50 cm
• CoverEdge 32 Paddle Lead, 32 Kontaklı Kanat, 50 cm
• CoverEdge X 32 Paddle Lead, 32 Kontaklı Kanat, 50 cm
• Infinion Lead, 16 Kontaklı Lead, 50 cm veya 70 cm
• 50 cm'den uzun Lead'ler, diğer Lead'ler, Adaptörler, Uzatmalar
veya Dağıtıcılar:
3. Cerrahi Aksesuarlar (uyanların hepsini işaretleyin)
• Clik Çapa
• Clik X Çapa
• Med-A
• Silikon Sütür Manşonlar
• Diğer:__________________________________________
Not: Lead'ler IPG'ye doğrudan bağlanmalıdır, Hastaya Lead uzatmaları, dağıtıcılar veya adaptörler implante edilmemelidir.
Spectra WaveWriter Omurilik Stimülator Sistemi için ImageReady MRI Talimatları
92089820-04 256 / 397
Tarih:
Model # MRI için
Uygun
□
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
□
SC-4316
□
SC-4318
□
SC-4320
□
MRI için
Uygun Değil
□
□
□