Tillegg A; Pasientegnethet Spectra Wavewriter Imageready Mr Til Kun Hode - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Tillegg A

Tillegg A

Pasientegnethet Spectra WaveWriter ImageReady MR til kun hode

Dette skjemaet gir informasjon om pasientens implanterte Spectra WaveWriter SCS-system og egnethet for MR-hodeskanning.
Opplysningene i dette skjemaet kan leveres til radiologen som støtte til avgjørelsen om å skanne pasienten.
• Bekreft at pasientens stimulering er AV før hodeskanning med MR
• Se www.bostonscientific-elabeling.com for merking og sikkerhetsbetingelser
Pasientens navn:
Legens navn,
kontor, adresse
Telefon:
A. Informasjon om MR-betinget Spectra WaveWriter SCS-system
1. Implanterbar pulsgenerator (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, 32-Kontakt IPG
• Annet IPG______________________________________
2. Perkutane og/eller kirurgiske bladelektroder (merk av alle som gjelder)
• Linear elektrode, 8-kontakts elektrode, 30 cm
• Linear elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Linear ST-elektrode, 8-kontakts elektrode, 30 cm
• Linear ST-elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Linear 3-4-elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Linear 3-6-elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Artisan bladelektrode, 16-kontakts blad, 50 cm
• CoverEdge 32 bladelektrode, 32-kontakts blad, 50 cm
• CoverEdge X 32 bladelektrode, 32-kontakts blad, 50 cm
• Infinion-elektrode, 16-kontakts elektrode, 50 cm eller 70 cm
• Elektroder på mer enn 50 cm, andre elektroder, adaptere, forlengere
eller splittere:
ImageReady MR retningslinjer for Spectra WaveWriter-ryggmargsstimuleringssystemet
92089820-04 176 av 397
Dato:
Modellnr. MR-egnet
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
□
SC-2316-xx
Ikke MR-egnet
□
□
□