Bijlage A; Spectra Wavewriter Imageready Mri Alleen Hoofd Patiëntgeschiktheid - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Bijlage A

Bijlage A
Spectra WaveWriter ImageReady MRI alleen hoofd Patiëntgeschiktheid
Dit formulier verstrekt informatie over het geïmplanteerde Spectra WaveWriter SCS-systeem van de patiënt en de geschiktheid
voor de MRI-scan. Het kan worden verstrekt aan de radioloog om de bevestiging van de scan die de patiënt ondergaat, te
ondersteunen.
• Controleer voordat de MRI-hoofdscan wordt uitgevoerd of de therapie van de patiënt op OFF (UIT) staat.
• Ga naar www.bostonscientific-elabeling.com voor voorwaarden ten aanzien van labeling en veiligheid
Naam patiënt:
Naam arts
Kantoor, adres
Telefoon:
A. MRI-Conditioneel Spectra WaveWriter SCS-systeeminformatie.
1. Implanteerbare pulsgenerator (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, 32-Contact IPG
• Overig IPG______________________________________
2. Percutane en/of chirurgische paddle-leads (vink alles aan wat van toepassing is)
• Lineaire Lead, 8-contact lead, 30 cm
• Lineaire Lead, 8-contact lead, 50 cm
• Lineaire ST-Lead, 8-contact lead, 30 cm
• Lineaire ST-Lead, 8-contact lead, 50 cm
• Lineaire 3-4 Lead, 8-Contact Lead, 50 cm
• Lineaire 3-6 Lead, 8-Contact Lead, 50 cm
• Artisan paddle-Lead, 16-contact Paddle, 50 cm
• CoverEdge 32 paddle-Lead, 32-contact paddle, 50 cm
• CoverEdge X 32 paddle-Lead, 32-contact paddle, 50 cm
• Infinion-Lead, 16-contact Lead, 50 cm of 70 cm
• Leads langer dan 50 cm, andere leads, adapters, verlengers of splitters:
ImageReady MRI-richtlijnen voor Spectra WaveWriter ruggenmergstimulatiesysteem
92089820-04 116 van 397
Datum:
Modelnr. MRI-
geschikt
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
□
SC-2316-xx
Niet MRI-
geschikt
□
□
□