Abdominální Radiogramy; Ultrazvuk; Bezpečnost A Kompatibilita Vyšetření Mri; Další Sledování A Léčba - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

IV kontrastní látka
Akceptovatelné přístroje
Objem injekce
Rychlost injekce
Režim injekce
Načasování bolusu
Pokrytí – začátek
Pokrytí – konec
Kolimace
Rekonstrukce
Axiální DFOV (duální zorné pole)
Série po injekci
11.3 Abdominální radiogramy
Požadují se následující snímky:
• Čtyři filmy: projekce předozadní (AP), příčná laterální, LPO (levá zadní
šikmá) 30 stupňů a RPO (pravá zadní šikmá) 30 stupňů, vycentrované na
pupek.
• Zaznamenejte vzdálenost od stolu k filmu a použijte stejnou vzdálenost
při každém dalším vyšetření.
Zajistěte, aby byl celý implantát zachycen na každém jednotlivém snímku v
podélné orientaci.
Existují-li jakékoli pochybnosti ohledně integrity zařízení (např.
zasmyčkování, zlomení stentu, oddělení kotviček, vzájemný pohyb
komponent), doporučuje se použít zvětšené snímky. Ošetřující lékař
musí na snímcích vyhodnotit integritu implantátu (celou délku zařízení
včetně komponent) za použití zvětšovacího skla s 2-4 násobným
zvětšením.

11.4 Ultrazvuk

Zobrazení ultrazvukem je možno provést místo kontrastního CT, pokud stav
pacienta vylučuje použití kontrastní látky. Ultrazvukové vyšetření je možno
doplnit nekontrastním CT. Je třeba pořídit videozáznam kompletního
duplexního ultrasonogra ckého vyšetření aorty, ze kterého lze určit
maximální průměr aneuryzmatu, endoleaky, průchodnost stentu a stenózu.
Videozáznam má obsahovat následující informace:
• Příčný a podélný obraz má být pořízen z úrovně proximální aorty a má
demonstrovat mesenterické a renální artérie až k iliakální bifurkaci, aby
bylo možné zjistit přítomnost endoleaků, a to pomocí color flow a color
power angiografie (je-li tato technologie dostupná).
• V případě podezření na endoleak je nutno provést potvrzení spektrální
analýzou.
• Je nutno pořídit příčný a podélný snímek celého aneuryzmatu.
11.5 Bezpečnost a kompatibilita vyšetření MRI
Neklinické testy standardního endovaskulárního graftu Zenith AAA
prokázaly, že je podmínečně bezpečný při vyšetření MRI (MR Conditional).
Graft Zenith Fenestrated AAA obsahuje stejný kov jako standardní zařízení
Zenith AAA (nerezovou ocel), ale také obsahuje malé množství nitinolu.
Nepředpokládá se, že by toto malé množství nitinolu změnilo hodnocení
„podmínečně bezpečný při vyšetření MRI (MR Conditional)", které bylo
zjištěno u standardního prostředku Zenith AAA.
Standardní endovaskulární graft Zenith AAA lze bezpečně snímkovat za
následujících podmínek:
Systémy 1,5 tesla:
• Intenzita statického magnetického pole 1,5 tesla
• Prostorový gradient pole 450 gaussů/cm
• Maximální měrný absorbovaný výkon přepočtený na celé tělo (SAR)
2,0 W/kg pro 15 minut snímkování.
Při neklinickém testování došlo u standardního endovaskulárního graftu
Zenith AAA ke zvýšení teploty maximálně o 1,4 °C při maximálním měrném
absorbovaném výkonu přepočteném na celé tělo (SAR) 2,8 W/kg při
kalorimetrickém měření po dobu 15 minut snímkování MR skenerem
(Siemens Medical Magnetom, software Numaris/4, verze Syngo MR 2002B
DHHS) při intenzitě statického magnetického pole 1,5 tesla. Maximální měrný
absorbovaný výkon přepočtený na celé tělo (SAR) byl 2,8 W/kg, což odpovídá
kalorimetricky změřené hodnotě 1,5 W/kg.
Systémy 3,0 tesla:
• Intenzita statického magnetického pole 3,0 tesla
• Prostorový gradient pole 720 gaussů/cm
• Maximální měrný absorbovaný výkon přepočtený na celé tělo (SAR)
2,0 W/kg pro 15 minut snímkování.
Při neklinickém testování došlo u standardního endovaskulárního graftu
Zenith AAA ke zvýšení teploty maximálně o 1,9 °C při maximálním
měrném absorbovaném výkonu přepočteném na celé tělo (SAR) 3,0 W/kg
při kalorimetrickém měření po dobu 15 minut snímkování MR skenerem
Excite (GE Healthcare, software G3.0-052B) s 3,0 tesla. Maximální měrný
absorbovaný výkon přepočtený na celé tělo (SAR)byl 3,0 W/kg, což
odpovídá kalorimetricky změřené hodnotě 2,8 W/kg.
Kvalita MR snímku standardního endovaskulárního graftu Zenith AAA může
být zhoršena, pokud je oblast zájmu totožná s umístěním prostředku nebo
v oblasti přibližně 20 cm od umístění prostředku a jeho lumen, což bylo
neklinicky testováno při následujících sekvencích: fast spin echo, MR systém
Excite (GE Healthcare, se softwarem G3.0-052B) s intenzitou statického
magnetického pole 3,0 tesla, s tělovou RF cívkou. Proto může být nutné
optimalizovat parametry snímkování MR vzhledem k přítomnosti tohoto
kovového implantátu.
U všech skenerů se obrazové artefakty rozptýlily při zvětšující se vzdálenosti
oblasti zájmu od implantátu. Snímky MR hlavy a krku a dolních končetin
lze pořídit bez obrazových artefaktů. Artefakt obrazu může být přítomen
na snímcích břišní oblasti a horních končetin, podle vzdálenosti zařízení od
oblasti zájmu.
POZNÁMKA: U graftu Zenith Fenestrated AAA se klinické výhody skenu MR
musí vyvážit s potenciálním rizikem zákroku.
11.6 Další sledování a léčba
Další sledování a potenciálně další léčba se doporučuje v následujících
případech:
• Aneuryzma s endoleakem typu I
• Aneuryzma s endoleakem typu III
• Zvětšení aneuryzmatu, překračující maximální průměr o 5 mm (bez
ohledu na stav endoleaku)
• Migrace
• Nedostatečná délka přilehnutí
Při zvažování opakované intervence nebo přechodu na otevřenou
chirurgickou reparaci musí lékař posoudit doprovodná onemocnění
Tabulka 11.2 Přijatelné protokoly snímkování
Bez kontrastní látky
Ne
Spirální s možností > 40 s
Nevztahuje se
Nevztahuje se
Nevztahuje se
Nevztahuje se
Bránice
Proximální femur
< 3 mm
2,5 mm v celém rozsahu – „měkký algoritmus"
32 cm
Není
konkrétního pacienta, předpokládanou dobu jeho života a pacientovu
osobní volbu.
Pacienti mají být poučeni, že po implantaci endograftu může být nutný
další intervenční zásah, a to buď endovaskulární, nebo chirurgický.
12 ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ SE SPOUŠTÍ UVOLŇOVACÍHO DRÁTU
POZOR: Níže uvedené kroky se provádějí pouze tehdy, pokud nelze
proximální uvolňovací drát vyjmout tak, jak popisuje část 10.1.4,
Umístění proximálního těla graftu (14).
POZNÁMKA: Kontaktujte místního zástupce společnosti Cook a požádejte
o technickou pomoc, kterou může poskytnout specializovaný technik na
produkty Cook.
12.1 Alternativní rozvinutí proximálního těla
1. Ustřihněte obnažený uvolňovací drát suprarenálního stentu mezi bílým
a černým uvolňovacím mechanismem (obrázek 39) a odstraňte černý
uvolňovací mechanismus z rukojeti.
2. Odstraňte bezpečnostní západku bílé (distální) spouště uvolňovacího
drátu.
3. Vytáhněte bílou spoušť uvolňovacího drátu a poté ji vyjměte přes
štěrbinu nad vnitřní kanylou zařízení.
POZNÁMKA: Tím se odpojí distální konec graftu od šedého polohovače.
4. Pomocí peánu zasvorkujte a zajistěte ustřižený konec uvolňovacího
drátu suprarenálního stentu. (Obrázek 40)
5. Uvolněte svěrku, udržujte polohu vnitřní kanyly a uvolňovacího drátu
a posunujte šedý polohovač a sheath vpřed do graftu, až se hrot
šedého polohovače bude nacházet přibližně 2 cm od zlatých značek
na proximálním okraji proximálního těla. (Obrázek 41) Zavedený šedý
polohovač poskytuje dodatečnou podporu vnitřní kanyly.
POZNÁMKA: Při posouvání šedého polohovače vpřed postupujte opatrně,
protože v cílových cévách jsou umístěny sheathy a vodicí dráty. Zajistěte,
aby hrot šedého polohovače nebyl zaveden do horní čepičky.
POZNÁMKA: Uvolňovací drát suprarenálního stentu udržujte lehce
napnutý, aby při posouvání šedého polohovače a sheathu vpřed nebyl drát
prohnutý.
6. Zamkněte svěrku. Ověřte, že uvolňovací drát suprarenálního stentu je
zajištěný peánem.
7. Stabilizujte šedý polohovač a pomalu posunujte sheath vpřed, až hrot
sheathu dosáhne vzdálenosti 2 mm od zlatých značek. (Obrázek 42)
POZNÁMKA: Při posouvání sheathu vpřed postupujte opatrně, protože
v cílových cévách jsou umístěny jiné sheathy a vodicí dráty. Dávejte pozor,
aby při posouvání sheathu nedošlo k posunutí samotného graftu.
8. Stabilizujte sheath a mírně stáhněte šedý polohovač s vnitřní kanylou
zpět, aby se horní čepička posunula dolů na suprarenální stent.
(Obrázek 43)
POZNÁMKA: Vyhněte se stlačení těla graftu.
9. Zajistěte správnou polohu okének. Vyzkoušejte odpor uvolňovacího
drátu a podle potřeby proveďte malé úpravy pro snížení odporu
uvolňovacího drátu. (část 12.1, 8)
10. Odstraňte uvolňovací drát suprarenálního stentu.
11. Stahujte sheath zpět, až se obnaží zkosený hrot šedého polohovače.
12. V případě více okének vytáhněte všechny fenestrační vodicí katetry
kromě jednoho. Který vodicí katetr se vytáhne, závisí na preferenci
lékaře. Doporučuje se rozhodnout se na základě snadnosti kanylace
okének a jejich příslušných cév. (Obrázek 44)
POZNÁMKA: Při odstraňování vodicích katetrů ponechte vodicí dráty na
místě.
12. (a) V případě jednoho okénka je třeba kanylovat proximální tělo
vhodným vodicím drátem ze stejné strany, jako vodicí katetr in situ. To
umožní umístění tvarovacího balónku do proximálního těla.
13. Posunujte tvarovací balónek po nyní dostupném vodicím drátu do
proximálního těla a umístěte ho těsně nad nejdistálnějším koncem
graftu.
POZNÁMKA: Pokud používáte tvarovací balónek, ujistěte se, že používáte
vhodný sheath – buď skrz kontralaterální sheath 20 Fr in situ nebo (pokud
byly použity přímé punkce) skrz zaváděcí sheath 14 Fr. Tím zajistíte
bezpečné vytažení tvarovacího balónku.
14. Naplňte balónek na celý průměr graftu. (Obrázek 45)
15. Uvolněte svěrku. (Obrázek 46) Polohu graftu ovládejte stabilizováním
šedého polohovače a balónkového katetru.
POZOR: Před rozvinutím suprarenálního stentu ověřte, že přístupový
drát zasahuje bezprostředně distálně za aortální oblouk. Zajistěte,
aby hrot dilatátoru při posouvání vpřed nepřesahoval za konec
přístupového vodicího drátu, a je-li to nutné, změňte polohu
přístupového vodicího drátu v aortálním oblouku, aby tomu tak bylo.
16. Rozviňte suprarenální stent posouváním vnitřní kanyly horní čepičky
po krocích po 1 až 2 mm a přitom ovládejte polohu proximálního těla,
dokud horní stent není zcela rozvinutý. (Obrázky 47 a 48) Posuňte
kanylu horní čepičky o další 1 až 2 cm a pak znovu utáhněte svěrku
(obrázek 49), aby nedošlo ke kontaktu s rozvinutým suprarenálním
stentem.
VAROVÁNÍ: Endovaskulární graft Zenith Fenestrated AAA obsahuje
suprarenální stent s fixačními kotvičkami. Při manipulaci s
intervenčními zařízeními v blízkosti suprarenálního stentu postupujte
s extrémní opatrností.
17. V případě více okének (část 12.1, 12) vyprázdněte balónek a poté ho
vytáhněte, přičemž vodicí drát ponechejte na místě.
17. (a) V případě jednoho okénka (část 12.1, 12a) můžete pak tvarovací
balónek a vodicí drát bezpečně odstranit.
42
S kontrastní látkou
Ano
Spirální s možností > 40 s
150 ml
> 2,5 ml/s
Tlakový
Testovací bolus: SmartPrep, C.A.R.E. nebo ekvivalent
1 cm nad a. celiaca
Odstup a. profunda femoris
< 3 mm
2,5 mm v celém rozsahu – „měkký algoritmus"
32 cm
Není