Koppelen Van De Topkap; Plaatsing En Ontplooiing Van De Fenestratiestent; Plaatsing Van De Distale Gebifurqueerde Body - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

LET OP: Voorkom verdraaiingen in de endovasculaire prothese door
tijdens roteren van het plaatsingssysteem alle componenten van het
systeem (van buitenste sheath tot binnencanule) zorgvuldig tegelijk
te roteren.
5. Voer het plaatsingssysteem op tot de radiopake markeringen die het/de
venster(s) en/of schulp(en) aangeven zich ter hoogte van de juiste arteriën
bevinden. Controleer of het distale uiteinde van de prothese zich op een
gunstige plaats boven de aortabifurcatie bevindt en of de anterieure en
posterieure markeringen erop duiden dat de prothese goed georiënteerd
is. (Afbeelding 15a)
6. De V-vormige markering kan helpen bij het oriënteren van de prothese
tijdens de ontplooiing om te voorkomen dat de prothese 180 graden
verkeerd georiënteerd wordt.
• Als de markeringen de vorm  aannemen, duidt dat erop dat de
anterieure markeringen zich in een anterieure positie bevinden.
(Afbeelding 15a, illustratie A)
• Als de markeringen de vorm  aannemen, duidt dat erop dat de
anterieure markeringen zich in een posterieure positie bevinden.
(Afbeelding 15a, illustratie B)
NB: Waar nodig dient tijdens de ontplooiing een angiogram te worden
gemaakt om correcte plaatsing van de prothese te bevestigen.
7. Controleer de positie van de voerdraad in de aorta thoracica. Zorg dat
het/de venster(s) en/of de schulpen zich op het niveau van de juiste
arteriën bevinden en dat de anterieure markeringen zich in de meest
anterieure positie (op 12 uur) bevinden.
NB: De verticale anterieure markeringen en de horizontale posterieure
markeringen dienen bij juiste oriëntatie op het uoroscopische beeld een
kruis te vormen. (Afbeelding 15b)
NB: De venster-/schulpmarkeringen dienen dicht bij de juiste zijtakken te
liggen.
NB: Zorg ervoor dat de Captor hemostaseklep op de Flexor introducer
sheath "open" gedraaid is. (Afbeelding 16)
Het is mogelijk dat de plaats van de vensters pas duidelijk kan worden
vastgesteld wanneer de prothese helemaal uit de sheath is.
8. Stabiliseer de grijze pusher (de schacht van het plaatsingssysteem) en
trek de sheath terug. Ontplooi de eerste twee (2) bedekte stents door
de sheath terug te trekken en daarbij de locatie van de prothese te
controleren.
9. Maak een angiogram en stel waar nodig de positie van de prothese
bij. Ga verder met terugtrekken van de sheath en pas waar nodig de
positie van de prothese aan.
NB: Er kunnen verschillende technieken worden toegepast om ervoor te
zorgen dat de vensters en/of schulpen nauwkeurig in lijn liggen met de
respectievelijke bloedvaten, een en ander afhankelijk van de anatomie van
het vat, het ontwerp van de prothese en de voorkeuren van de arts.
10. Ga verder met ontplooien tot de hele prothese uit de sheath
geschoven is. (Afbeelding 17)
11. Wanneer de prothese naar tevredenheid in positie ligt, moeten de
angiografiekatheter en de voerdraad worden verwijderd en vervangen
door een selectieve voerdraad/selectieve katheter tot onder de
proximale body. Canuleer de gedeeltelijk ontplooide proximale body.
NB: Als er een klein venster wordt gebruikt, moet dit zorgvuldig in lijn
worden gebracht met het bijbehorende bloedvat.
12. Met behulp van de contralaterale toegangssheath en voerdraad
canuleert u en voert u een geleidekatheter op in elk klein venster en het
bijbehorende bloedvat. (Afbeelding 18)
NB: Als alternatief voor een geleidekatheter kan een niet- exibele
angioplastiekballon worden gebruikt.
NB: Met vergelijkbare technieken kunnen ook de schulp en het
bijbehorende bloedvat worden gecanuleerd.
NB: Afgeraden wordt ballonnen en geleidekatheters te gebruiken voor
de de nitieve plaatsing van grote vensters omdat er struts van stents
voor die vensters kunnen zitten en de ballon en geleidekatheter kunnen
belemmeren.
LET OP: Controleer voordat u de diameterreductiedraden losmaakt of
de ipsilaterale introductievoerdraad zich uitstrekt tot net distaal van
de aortaboog.
LET OP: Tijdens de verwijdering van de proximale trigger wire, het
opvoeren van de topkap en de erop volgende ontplooiing van de
suprarenale stent verifieert u dat de positie van de voerdraad van de
main body tot net distaal van de aortaboog reikt en dat het systeem
maximaal ondersteund is.
13. Controleer of de proximale body goed gepositioneerd is. Verwijder
de veiligheidsvergrendeling van het gouden ontkoppelmechanisme
voor de trigger wire. Trek de trigger wire terug en verwijder deze om
de diameterbeperkende bandjes los te maken door het goudkleurige
ontkoppelmechanisme voor de trigger wire van de handgreep af
te schuiven en vervolgens via de gleuf over de binnencanule te
verwijderen. (Afbeelding 19)
NB: Op dit punt moet de proximale body geheel geëxpandeerd zijn met de
proximale onbedekte stent nog in de topkap.
14. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het zwarte
ontkoppelmechanisme voor de trigger wire. Trek de trigger wire onder
fluoroscopie terug en verwijder deze om de suprarenale stent van de
topkap los te koppelen door het zwarte ontkoppelmechanisme voor de
trigger wire van de handgreep af te schuiven en vervolgens via de gleuf
over de binnencanule te verwijderen. (Afbeelding 20)
NB: Als weerstand wordt gevoeld of boogvorming in het systeem wordt
waargenomen, staat de trigger wire onder spanning. Overmatige kracht
kan ertoe leiden dat de positie van de prothese verandert. Als overmatige
weerstand of beweging van het plaatsingssysteem wordt waargenomen,
stop dan en beoordeel de situatie.
Als het zwarte ontkoppelmechanisme voor de trigger wire niet van de
topkap kan worden verwijderd, ga dan als volgt te werk onder uoroscopie:
a. Verwijder de spanning op de trigger wire door de borgschroef los te
draaien en lichtjes aan de binnencanule te trekken om de topkap over de
suprarenale stent omlaag te bewegen. Zorg dat u de Zenith Fenestrated
proximale body niet samendrukt.
b. Draai de borgschroef opnieuw vast.
c. Verwijder het zwarte ontkoppelmechanisme voor de trigger wire.
d. Ga verder met (15) in paragraaf 10.1.4, 'Plaatsing van de proximale
body'.
NB: Als het zwarte ontkoppelmechanisme voor de trigger wire nog
steeds niet van de topkap kan worden verwijderd, zie dan hoofdstuk 12,
'Problemen met de vrijgave van de trigger wire oplossen'.
15. Draai de borgschroef los. (Afbeelding 21) Houd de prothese in positie
door de grijze pusher van de introducer te stabiliseren.
LET OP: Controleer vóór het ontplooien van de suprarenale stent of de
introductievoerdraad tot net distaal van de aortaboog is opgevoerd.
Zorg dat de dilatatortip tijdens het opvoeren niet gaat uitsteken
voorbij het uiteinde van de introductievoerdraad en herpositioneer de
introductievoerdraad zo nodig in de aortaboog om hiervoor te zorgen.
16. Ontplooi de suprarenale stent door de binnencanule van de topkap
met 1 tot 2 mm tegelijk op te schuiven en tegelijkertijd de proximale
body in positie te houden tot de bovenste stent geheel ontplooid is.
(Afbeelding 22a en 22b) Schuif de canule van de topkap nog 1 tot
2 cm op en draai dan de borgschroef weer vast om contact met de
ontplooide suprarenale stent te voorkomen.
WAARSCHUWING: De Zenith Fenestrated AAA endovasculaire
prothese heeft een suprarenale stent met weerhaakjes voor fixatie. Ga
uitermate voorzichtig te werk wanneer in de buurt van de suprarenale
stent met interventionele instrumenten wordt gemanoeuvreerd.
17. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het witte
ontkoppelmechanisme met trigger wire. Trek de trigger wire terug
en verwijder deze om het distale uiteinde van de endovasculaire
prothese van het plaatsingssysteem los te koppelen door het witte
ontkoppelmechanisme voor trigger wire van de handgreep af te
schuiven en vervolgens via de gleuf over de binnencanule van het
hulpmiddel te verwijderen. (Afbeelding 23)
NB: Controleer of alle trigger wires verwijderd zijn voordat het
plaatsingssysteem wordt teruggetrokken.

10.1.5 Koppelen van de topkap

1. Draai de borgschroef los. (Afbeelding 24)
2. Fixeer de sheath en de binnencanule om elke beweging van deze
componenten te voorkomen.
3. Schuif de grijze pusher over de binnencanule op totdat de pusher aan
de topkap gekoppeld is. (Afbeelding 25a, 25b en 25c)
NB: Als er weerstand wordt gevoeld, roteer de grijze pusher dan en blijf
voorzichtig opvoeren.
4. Draai de borgschroef weer vast en trek de gehele topkap en grijze
pusher terug door de prothese en de sheath door aan de binnencanule
te trekken. (Afbeelding 26) Laat de sheath en de voerdraad in positie.
5. Sluit de Captor hemostaseklep door hem rechtsom te draaien totdat
hij niet verder kan.

10.1.6 Plaatsing en ontplooiing van de fenestratiestent

Algemene gebruiksinformatie
Bij gebruik van kleine vensters kunnen stents worden geplaatst ter
verzekering van een goede uitlijning.
Tijdens het gebruik van stents dienen standaard technieken voor het
plaatsen van arteriële stents te worden toegepast.
1. Ga terug naar de geleidekatheter en de voerdraad waarmee het kleine
venster en het bijbehorende bloedvat zijn gecanuleerd.
2. Introduceer een met een ballon expandeerbare stent van de juiste
maat en schuif deze op tot het ostium van het venster/bloedvat. Voer
de stent op in het bloedvat, maar laat ongeveer 5 mm van de stent in
de aorta liggen. (Afbeelding 27)
NB: Met een uoroscopische opname tangentieel t.o.v. het venster is de
positie van de stent t.o.v. de prothese optimaal te visualiseren.
3. Expandeer de stent.
4. Verwijder de ballon en vervang deze door een bovenmaatse
angioplastiekballon. Schuif de ballon op tot de proximale tip bij het
ostium ligt.
5. Vul de ballon zodanig dat het intra-aortale segment van de stent wijder
wordt. (Afbeelding 28)
LET OP: Bij deze techniek is beeldvorming van hoge kwaliteit noodzakelijk.
Mobiele beeldversterkers leveren onvoldoende beeldkwaliteit.
6. Verwijder de angioplastiekballon.
NB: Als er een prothese met meer dan één venster wordt gebruikt, herhaal
de voorgaande stappen dan bij alle andere kleine vensters.
7. Trek sheaths, katheters en voerdraden voor renale toegang in de
contralaterale zijde terug tot een niveau net boven de aortabifurcatie.

10.1.7 Plaatsing van de distale gebifurqueerde body

1. Controleer of het plaatsingssysteem met gehepariniseerde
fysiologische zoutoplossing gespoeld is en dat alle lucht uit het
systeem verwijderd is.
2. Dien systemische heparine toe en controleer de spoeloplossingen.
Spoel de plug iedere keer door nadat een katheter en/of voerdraad
verwisseld is.
3. Positioneer vóór inbrenging het plaatsingssysteem voor de distale
gebifurqueerde body onder fluoroscopie op het abdomen van de
patiënt teneinde de oriëntatie van de contralaterale stomp te bepalen.
De zijarm van de hemostaseklep kan dienen als extern referentiepunt
voor de radiopake markering van de contralaterale stomp.
NB: Het plaatsingssysteem van de distale gebifurqueerde body past niet
door de sheath die gebruikt is voor het a everen van de proximale body.
NB: De introductiesheath van de proximale body moet worden verwijderd
voordat het plaatsingssysteem van de distale gebifurqueerde body wordt
ingebracht.
4. Introduceer het plaatsingssysteem van de distale gebifurqueerde body
over de voerdraad in de a. femoralis; let daarbij op het door de zijarm
gevormde referentiepunt.
LET OP: Houd de voerdraad tijdens het introduceren van het
plaatsingssysteem in positie.
LET OP: Voorkom verdraaiingen in de endovasculaire prothese door
tijdens roteren van het plaatsingssysteem alle componenten van het
systeem (van buitenste sheath tot binnencanule) zorgvuldig tegelijk
te roteren.
5. Schuif het plaatsingssysteem op tot de contralaterale stomp
boven en anterieur van de oorsprong van de contralaterale a. iliaca
gepositioneerd is. (Afbeelding 29) Als de radiopake markering op
de contralaterale stomp niet goed uitgelijnd is, roteert u het gehele
systeem totdat het op juiste wijze halverwege een laterale en een
anterieure positie aan de contralaterale kant gepositioneerd is.
6. Maak opnieuw een angiogram ter verificatie van:
• De mate van overlapping met de proximale body (niet minder dan
2 stents)
• De positie van de contralaterale stomp
• De positie van het distale uiteinde van de ipsilaterale stomp ten
opzichte van de bifurcatie van de a. iliaca communis.
Breng waar nodig de distale gebifurqueerde body beter in positie.
123