Acoplagem Da Tampa Superior; Colocação E Expansão De Stent Para Fenestração; Colocação Do Corpo Distal Bifurcado - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

ATENÇÃO: Para evitar qualquer torção da prótese endovascular
durante a eventual rotação do sistema de colocação, tenha o cuidado
de rodar todos os componentes do sistema em conjunto (desde a
bainha exterior até à cânula interior).
5. Avance o sistema de colocação até que os marcadores radiopacos,
indicadores da(s) fenestração(ões) e/ou dos recortes, fiquem ao nível
das artérias adequadas. Verifique se a ponta distal da prótese está numa
posição satisfatória, acima da bifurcação aórtica, e se os marcadores
anterior e posterior indicam que a prótese está posicionada com a
orientação correcta. (figura 15a)
6. O marcador em sinal de "visto" pode ser utilizado para ajudar na
orientação da prótese durante a expansão e impedir uma orientação
incorrecta de 180 graus da prótese.
• Uma configuração de marcador  indica uma posição anterior dos
marcadores anteriores. (figura 15a, ilustração A)
• Uma configuração de marcador  indica uma posição posterior dos
marcadores anteriores. (figura 15a, ilustração B)
NOTA: Durante toda a expansão devem realizar-se as angiogra as
necessárias para con rmar a correcta colocação da prótese.
7. Confirme a posição do fio guia na aorta torácica. Assegure-se de que a(s)
fenestração(ões) e/ou os recortes estão ao nível das artérias adequadas
e de que os marcadores anteriores estão na posição mais anterior
(12 horas).
NOTA: Na imagem de uoroscopia os marcadores anteriores verticais e
os marcadores posteriores horizontais devem formar uma cruz quando
estiverem correctamente orientados. (figura 15b)
NOTA: Os marcadores das fenestrações/recortes devem estar em estreita
aposição nos ramos laterais apropriados.
NOTA: Certi que-se de que a válvula hemostática Captor da bainha
introdutora Flexor está na posição "open" (aberta). (figura 16)
Pode não ser possível identi car claramente a posição da ou das
fenestrações até a bainha da prótese ter sido totalmente removida.
8. Estabilize o posicionador cinzento (a haste do sistema de colocação),
enquanto recua a bainha. Expanda os dois (2) primeiros stents
revestidos, recuando a bainha enquanto monitoriza a localização do
dispositivo.
9. Realize uma angiografia e ajuste a posição da prótese conforme
necessário. Continue a recuar a bainha fazendo ajustes da posição
conforme necessário.
NOTA: As técnicas usadas para garantir o alinhamento exacto da(s)
fenestração(ões) e/ou recorte(s) com os respectivos vasos variarão
e dependerão da anatomia do vaso, do desenho da prótese e das
preferências do médico.
10. Prossiga com a expansão até remover totalmente a bainha. (figura 17)
11. Quando a prótese estiver numa posição satisfatória, retire o cateter
angiográfico e o fio guia e, em seguida, troque-os por um fio guia/
cateter selectivo até a uma posição abaixo do nível do corpo proximal.
Canule o corpo principal proximal parcialmente expandido.
NOTA: Caso esteja a utilizar uma pequena fenestração, deverá ter cuidado
para a alinhar correctamente com o respectivo vaso.
12. Utilizando uma bainha e um fio guia de acesso contralateral, canule e
faça avançar um cateter guia para dentro de cada pequena fenestração e
respectivo vaso. (figura 18)
NOTA: Em alternativa aos cateteres guia poderão utilizar-se balões de
angioplastia não expansíveis.
NOTA: A canulação do recorte e respectivo vaso pode ser feita mediante
uma técnica semelhante.
NOTA: Não se recomenda a utilização de cateteres guia ou cateteres com
balão na colocação nal de fenestrações grandes, uma vez que os apoios
do stent na fenestração poderão provocar interferência.
ATENÇÃO: Antes da libertação dos nós redutores de diâmetro,
verifique que o fio de acesso homolateral se prolonga até uma posição
imediatamente distal ao arco aórtico.
ATENÇÃO: Durante a remoção do fio de comando proximal, avanço da
tampa superior e posterior expansão do stent supra-renal, verifique
se a posição do fio guia do corpo principal se estende imediatamente
distal ao arco aórtico e que o apoio do sistema é maximizado.
13. Confirme se o corpo proximal está na posição correcta. Retire o
dispositivo de segurança do mecanismo de libertação com fio de
comando dourado. Faça recuar e retire o fio de comando para libertar
os nós redutores de diâmetro, deslizando o mecanismo de libertação
do fio de comando dourado para fora do punho e retirando o fio de
comando, em seguida, através da respectiva ranhura na cânula interior.
(figura 19)
NOTA: Nesta altura, o corpo principal proximal da prótese já deve estar
totalmente expandido com o stent proximal sem revestimento dentro da
tampa superior.
14. Retire o dispositivo de segurança do mecanismo de libertação com
fio de comando preto. Sob fluoroscopia, faça recuar e retire o fio de
comando para soltar o stent supra-renal da tampa superior, fazendo o
mecanismo de libertação com fio de comando preto deslizar para fora
do punho e retirando-o, em seguida, através da respectiva ranhura sobre
a cânula interior. (figura 20)
NOTA: Caso se sinta resistência ou se detecte arqueamento do sistema,
é sinal de que o o de comando está sob tensão. Uma força excessiva
pode provocar a alteração da posição da prótese. Caso detecte resistência
excessiva ou movimento do sistema de colocação, interrompa o processo
e avalie a situação.
Se não conseguir remover o mecanismo de libertação com o de comando
preto da tampa superior, execute os seguintes passos, sob uoroscopia:
a. Alivie a tensão sobre o o de comando desapertando o pino de xação e
puxando ligeiramente a cânula interior para deslocar a tampa superior para
baixo, sobre o stent supra-renal. Evite comprimir o corpo proximal Zenith
Fenestrated.
b. Volte a apertar o pino de xação.
c. Remova o mecanismo de libertação com o de comando preto.
d. Continue com (15) na secção 10.1.4, Colocação do corpo proximal.
NOTA: Se ainda não conseguir remover o mecanismo de libertação com o
de comando preto da tampa superior, consulte a secção 12, Resolução de
problemas relativos à libertação com fio de comando.
15. Desaperte o pino de fixação. (figura 21) Controle a posição da prótese,
estabilizando o posicionador cinzento do introdutor.
ATENÇÃO: Antes da expansão do stent supra-renal, confirme que
o fio guia de acesso se prolonga até uma posição imediatamente
distal ao arco aórtico. Assegure-se de que a ponta do dilatador não
se prolongará para além do término do fio guia de acesso durante
o avanço e, se necessário, reposicione o fio guia de acesso no arco
aórtico para acomodá-la.
16. Expanda o stent supra-renal avançando a cânula interior da tampa
superior 1 mm a 2 mm de cada vez, enquanto controla a posição
do corpo proximal até o stent superior estar totalmente expandido.
(figuras 22a e 22b) Faça avançar a cânula da tampa superior mais
1 cm a 2 cm e, em seguida, volte a apertar o pino de fixação para evitar
o contacto com o stent supra-renal expandido.
ADVERTÊNCIA: A prótese endovascular Zenith Fenestrated AAA
incorpora um stent supra-renal com farpas de fixação. Tenha muito
cuidado quando manusear dispositivos de intervenção na região do
stent supra-renal.
17. Retire o dispositivo de segurança do mecanismo de libertação branco
com fio de comando. Recue e retire o fio de comando para separar
a parte distal da prótese endovascular do sistema de colocação,
deslizando o mecanismo de libertação branco para fora do manípulo
e retirando-o, em seguida, através da respectiva ranhura na cânula
interior do dispositivo. (figura 23)
NOTA: Antes de retirar o sistema de colocação, certi que-se de que foram
removidos todos os os de comando.

10.1.5 Acoplagem da tampa superior

1. Desaperte o pino de fixação. (figura 24)
2. Fixe a bainha e a cânula interior para evitar qualquer movimento
destes componentes.
3. Avance o posicionador cinzento sobre a cânula interior até que fique
acoplado à tampa superior. (figuras 25a, 25b e 25c)
NOTA: Se houver resistência, rode ligeiramente o posicionador cinzento e
continue a avançar ligeiramente.
4. Volte a apertar o pino de fixação e recue a tampa superior e o
posicionador cinzento através da prótese e da bainha, puxando a
cânula interior. (figura 26) Deixe a bainha e o fio guia colocados.
5. Feche a válvula hemostática Captor rodando-a no sentido dos
ponteiros do relógio até parar.
10.1.6 Colocação e expansão de stent para fenestração
Informação geral sobre a utilização
No caso de estarem a ser utilizadas fenestrações pequenas, podem ser
colocados stents para garantir um bom alinhamento.
Quando se utilizam stents devem empregar-se técnicas padrão para
colocação de stents arteriais.
1. Volte ao cateter guia e fio guia que canulam a pequena fenestração e o
respectivo vaso.
2. Introduza um stent expansível com balão de tamanho adequado e
avance para o orifício da fenestração/vaso. Avance para dentro do
vaso, deixando aproximadamente 5 mm de stent na aorta. (figura 27)
NOTA: As perspectivas uoroscópicas tangenciais à fenestração irão optimizar
a visualização da posição do stent em relação à prótese com stent.
3. Expanda o stent.
4. Retire o balão e substitua-o por um balão de angioplastia com um
tamanho maior que o necessário. Avance o balão até a ponta proximal
ficar posicionada no orifício.
5. Insufle o balão para aumentar o tamanho do segmento intra-aórtico do
stent. (figura 28)
ATENÇÃO: Para esta técnica é necessário um procedimento imagiológico
de alta qualidade. Os intensi cadores de imagem móveis não fornecem
uma qualidade de imagem adequada.
6. Retire o balão de angioplastia.
NOTA: Caso exista mais do que uma fenestração, repita os passos
anteriormente descritos para cada uma das outras fenestrações.
7. Faça recuar as bainhas, os cateteres e os fios guias de acesso renal no
lado contralateral para um nível imediatamente acima da bifurcação
aórtica.
10.1.7 Colocação do corpo distal bifurcado
1. Certifique-se de que o sistema de colocação foi irrigado com soro
fisiológico heparinizado e que todo o ar foi removido do sistema.
2. Administre heparina sistémica e verifique as soluções de irrigação.
Irrigue após cada troca de cateter e/ou fio guia.
3. Antes da inserção, posicione o sistema de colocação do corpo distal
bifurcado no abdómen do doente, sob fluoroscopia, para determinar
a orientação do ramo contralateral. O braço lateral da válvula
hemostática pode servir como uma referência externa para o marcador
radiopaco do ramo contralateral.
NOTA: O sistema de colocação do corpo distal bifurcado não passará
através da bainha usada para colocar o corpo proximal.
NOTA: Antes da introdução do sistema de colocação do corpo distal
bifurcado é necessário remover a bainha de colocação do corpo proximal.
4. Insira o sistema de colocação do corpo distal bifurcado sobre o fio guia
na artéria femoral, tendo atenção à referência do braço lateral.
ATENÇÃO: Mantenha a posição do fio guia durante a inserção do
sistema de colocação.
ATENÇÃO: Para evitar qualquer torção da prótese endovascular
durante a rotação do sistema de colocação, tenha cuidado para rodar
todos os componentes do sistema em conjunto (desde a bainha
exterior até à cânula interior).
5. Avance o sistema de colocação até o ramo contralateral ficar
posicionado acima e em posição anterior à origem da artéria
ilíaca contralateral. (figura 29) Se o marcador radiopaco do ramo
contralateral não estiver correctamente alinhado, rode todo o sistema
até que esteja correctamente posicionado a meio caminho entre uma
posição lateral e uma anterior no lado contralateral.
6. Repita o angiograma para confirmar:
• o grau de sobreposição com o corpo proximal (não menos de
2 stents);
• a posição do ramo contralateral;
• a posição do "cuff" ilíaco do ramo homolateral em relação à bifurcação
da artéria ilíaca comum.
Reposicione o corpo distal bifurcado conforme necessário.
ATENÇÃO: Durante a introdução do corpo distal bifurcado, observe
atentamente o corpo proximal para evitar alterar a sua posição.
NOTA: Certi que-se de que a válvula hemostática Captor da bainha
introdutora Flexor está na posição "open" (aberta). (figura 16)
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