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MISE EN GARDE : Lors de l'introduction du corps distal bifurqué,
observer de près la position du corps proximal afin d'éviter de l'altérer.
REMARQUE : S'assurer que la valve hémostatique Captor de la gaine
d'introduction Flexor est tournée en position ouverte. (Figure 16)
7. Stabiliser le positionneur gris (la tige du système de largage) lors du
retrait de la gaine. Déployer les deux premiers stents couverts en
retirant la gaine tout en surveillant le positionnement du dispositif.
Procéder au déploiement complet du moignon controlatéral.
(Figure 30)
REMARQUE : La marque de guidage sur le moignon controlatéral du
corps distal bifurqué est utilisée pour déterminer l'orientation antérieure/
postérieure du moignon controlatéral. Cette marque de guidage n'est
pas conçue pour s'aligner sur la marque de guidage antérieure du corps
proximal.
10.1.8 Mise en place du guide iliaque controlatéral
1. Pousser le cathéter controlatéral et le guide dans l'artère iliaque
commune jusqu'à ce qu'ils se trouvent à un niveau inférieur au
moignon controlatéral court, puis manœuvrer le guide dans le
moignon controlatéral et le corps distal bifurqué. (Figure 31) Des
incidences radioscopiques AP et obliques peuvent aider à vérifier la
canulation du dispositif.
2. Avancer le cathéter d'angiographie dans le corps de l'endoprothèse.
Réaliser une angiographie pour vérifier que le cathéter se trouve
en position correcte à l'intérieur du corps distal bifurqué. Pousser
le cathéter jusqu'au point où l'extrémité proximale du corps distal
bifurqué est rattachée à l'introducteur.
10.1.9 Déploiement du corps distal bifurqué
1. Réaliser une angiographie pour vérifier la position correcte du jambage
iliaque par rapport à l'artère iliaque interne (hypogastrique). Ajuster
éventuellement sa position.
2. Retirer la gaine afin de déployer complètement le jambage iliaque.
3. Retirer le verrou de sécurité du mécanisme de largage noir du fil de
sécurité. Pour retirer le fil de sécurité, glisser le mécanisme de largage
noir du fil de sécurité hors de la poignée, puis retirer le fil de sécurité
par la fente sur la canule interne du dispositif. (Figure 32) Arrêter le
retrait de la gaine.
10.1.10 Mise en place du jambage iliaque (controlatéral)
1. Positionner l'intensificateur d'image de façon à observer l'artère iliaque
interne controlatérale et l'artère iliaque commune controlatérale.
2. Avant l'introduction du système de largage du moignon controlatéral,
injecter du produit de contraste par la gaine fémorale controlatérale
pour repérer l'artère iliaque interne controlatérale.
3. Introduire le système de largage du jambage iliaque controlatéral
dans l'artère. Avancer lentement jusqu'à ce que le jambage iliaque
chevauche l'intérieur du moignon controlatéral du corps principal sur
une longueur d'au moins un stent complet de jambage iliaque (c'est-
à-dire, le stent proximal du jambage iliaque). (Figure 33) Si le corps
distal bifurqué a tendance à se déplacer pendant cette manœuvre,
le maintenir en position en stabilisant son positionneur gris (du côté
homolatéral).
REMARQUE : S'il s'avère di cile d'avancer le système de largage du
jambage iliaque, utiliser un guide plus robuste. Dans des vaisseaux
tortueux, l'anatomie peut être altérée de façon signi cative par
l'introduction de guides rigides et de systèmes de gaines.
4. Vérifier la position de l'extrémité distale du jambage iliaque. Selon les
besoins, repositionner le jambage iliaque pour assurer la perméabilité
de l'artère iliaque interne ainsi que son chevauchement à l'intérieur
du corps principal de l'endoprothèse sur une distance équivalente à
au moins un stent complet de jambage iliaque (c'est-à-dire, le stent
proximal du jambage iliaque, avec un chevauchement maximum de
1,5 stent).
5. Pour déployer l'endoprothèse de jambage iliaque, maintenir celle-ci
en position à l'aide du positionneur gris tout en retirant la gaine.
(Figures 34a et 34b)
S'assurer de maintenir le chevauchement sur une distance équivalente à
un stent.
6. Arrêter le retrait de la gaine dès le largage de l'extrémité distale du
jambage iliaque.
7. Sous contrôle radioscopique et après vérification de la position du
jambage iliaque, desserrer la vis de la broche et tirer la canule interne
vers l'arrière pour raccorder le dilatateur dégressif au positionneur
gris. Serrer la vis de la broche. Maintenir la position de la gaine tout en
retirant le positionneur gris conjointement avec la canule interne qui y
est rattachée. (Figure 35)
8. Vérifier à nouveau la position du guide.
10.1.11 Déploiement du corps distal bifurqué
1. Retirer le verrou de sécurité du mécanisme de largage blanc du fil de
sécurité. Pour retirer le fil de sécurité, glisser le mécanisme de largage
blanc du fil de sécurité hors de la poignée, puis retirer le fil de sécurité
par la fente sur la canule interne du dispositif. (Figure 36)
2. Sous contrôle radioscopique et après vérification de la position du
jambage iliaque, desserrer la vis de la broche et tirer la canule interne
vers l'arrière pour raccorder le dilatateur dégressif au positionneur
gris. Serrer la vis de la broche. Maintenir la position de la gaine tout en
retirant le positionneur gris conjointement avec la canule interne qui y
est rattachée.
3. Vérifier à nouveau la position des guides. Laisser la gaine et le guide en
place.
4. Fermer la valve hémostatique Captor sur la gaine d'introduction Flexor
en la tournant dans le sens horaire jusqu'à obtention de l'hémostase.
(Figure 37)
10.1.12 Insertion du ballonnet de modelage
1. Préparer le ballonnet de modelage de la façon suivante :
• Rincer la lumière du guide avec du sérum physiologique hépariné.
• Évacuer tout l'air du ballonnet.
2. En préparation à l'insertion du ballonnet de modelage, ouvrir la valve
hémostatique Captor en la tournant dans le sens antihoraire.
3. Avancer le ballonnet de modelage sur le guide et par la valve
hémostatique du système d'introduction du corps distal bifurqué
jusqu'au niveau des artères rénales. Maintenir le positionnement
correct de la gaine.
REMARQUE : La valve hémostatique Captor peut être utilisée pour aider à
l'hémostase en la tournant dans le sens horaire jusqu'à la position fermée.
REMARQUE : La valve hémostatique Captor doit toujours être en position
ouverte lors du repositionnement du ballonnet de modelage.
4. Gonfler le ballonnet de modelage avec du produit de contraste dilué
(selon les directives du fabricant) dans la zone du stent suprarénal et
du collet sous-rénal en commençant en amont et en allant en direction
distale. (Figure 38)
MISE EN GARDE : Avant d'effectuer un modelage à proximité de stents
de fenestration, vérifier que la section aortique du stent a été dilatée.
MISE EN GARDE : Confirmer la déflation complète du ballonnet avant
son repositionnement.
5. Tirer le ballonnet de modelage vers l'arrière jusqu'au site de fixation
distal du moignon homolatéral et le gonfler.
MISE EN GARDE : Ne pas gonfler le ballonnet dans un vaisseau iliaque à
l'extérieur de l'endoprothèse.
6. Dégonfler et retirer le ballonnet de modelage. Placer le ballonnet de
modelage sur le guide controlatéral et dans le système d'introduction
du jambage iliaque controlatéral. Avancer le ballonnet de modelage
jusqu'au chevauchement du moignon controlatéral et le gonfler.
MISE EN GARDE : Confirmer la déflation complète du ballonnet avant
son repositionnement.
7. Tirer le ballonnet de modelage vers l'arrière jusqu'à la fixation distale
du jambage iliaque controlatéral au vaisseau, et le gonfler. (Figure 38)
MISE EN GARDE : Ne pas gonfler le ballonnet dans un vaisseau iliaque à
l'extérieur de l'endoprothèse.
8. Retirer le ballonnet de modelage et le remplacer par un cathéter
d'angiographie pour réaliser les angiographies finales.
9. Retirer ou remplacer tous les guides rigides afin de permettre aux
artères iliaques de reprendre leur position naturelle.
Angiographie finale
1. Positionner un cathéter d'angiographie immédiatement au-dessus du
niveau des artères rénales. Réaliser une angiographie pour vérifier la
perméabilité des artères rénales et l'absence d'endofuite. Vérifier la
perméabilité des artères iliaques internes.
2. Vérifier l'absence d'endofuite et de plicature, ainsi que la position
des marqueurs radio-opaques proximaux en or. Retirer les gaines, les
guides et les cathéters.
REMARQUE : En cas d'endofuites ou d'autres problèmes, consulter la
section 1.6, Composants auxiliaires.
3. Traiter les vaisseaux et réaliser une fermeture chirurgicale standard.
11 DIRECTIVES D'IMAGERIE ET SUIVI POST-OPÉRATOIRE
11.1 Généralités
Les performances et la sécurité d'emploi à long terme des
endoprothèses vasculaires n'ont pas encore été établies. Par
conséquent, tous les patients doivent se soumettre à des suivis réguliers
à vie pour évaluer les performances en continu de l'endoprothèse
vasculaire Zenith Fenestrated AAA. Les patients présentant des résultats
cliniques particuliers (tels qu'une endofuite, une augmentation de
taille de l'anévrisme, ou un changement de structure ou de position de
l'endoprothèse) doivent subir un suivi complémentaire.
Les patients doivent être avertis de l'importance du respect de la
plani cation de suivi, pendant la première année et ultérieurement une fois
par an. On devra avertir le patient qu'un suivi régulier et méthodique est
l'un des facteurs essentiels pour assurer la sécurité et l'e cacité continues
du traitement endovasculaire d'un AAA.
Le médecin doit évaluer chaque patient et prescrire son suivi en fonction
de ses besoins et de ses circonstances particulières. La plani cation
d'imagerie recommandée est présentée au tableau 11.1. Cette
plani cation constitue toujours l'obligation minimum de suivi des patients
et doit être maintenue même en l'absence de symptômes cliniques (tels
que douleurs, engourdissement, faiblesse). Les patients présentant des
résultats cliniques particuliers (tels qu'une endofuite, une augmentation
de taille de l'anévrisme, ou un changement de structure ou de position de
l'endoprothèse) doivent subir des examens de suivi plus fréquents.
Le suivi annuel en imagerie doit inclure des radiographies abdominales
et des examens TDM avec et sans injection de produit de contraste. Si
des complications rénales ou d'autres facteurs empêchent l'utilisation
de produit de contraste, des radiographies abdominales, une TDM sans
injection de produit de contraste et une échographie Doppler peuvent être
utilisées.
• La combinaison d'imagerie TDM avec et sans injection de produit de
contraste fournit des informations sur les changements de diamètre de
l'anévrisme, les endofuites, la perméabilité, la tortuosité, la progression
pathologique, la longueur de fixation et d'autres changements
morphologiques.
• Les radiographies abdominales fournissent des informations sur
l'intégrité du dispositif (séparation entre composants, rupture de stent et
séparation des griffes).
• L'imagerie par échographie Doppler peut fournir des informations sur les
changements de diamètre de l'anévrisme, les endofuites, la perméabilité,
la tortuosité et la progression pathologique. Lorsque cette méthode est
utilisée, une TDM sans injection de produit de contraste doit être
également réalisée. L'échographie est une méthode diagnostique moins
fiable et sensible que la TDM. Le tableau 11.1 présente le suivi en
imagerie minimum qui s'impose pour les patients porteurs d'une
endoprothèse vasculaire Zenith Fenestrated AAA. Les patients
nécessitant un suivi plus approfondi doivent être évalués plus souvent.
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Dépannage
