Plaatsing Van De Contralaterale Iliacale Voerdraad; Ontplooiing Van De Distale Gebifurqueerde Body; De Iliacale Poot (Contralateraal) Plaatsen; Introductie Van De Modelleerballon - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

LET OP: Tijdens het introduceren van de distale gebifurqueerde body
dient de proximale body zorgvuldig te worden geobserveerd om elke
verstoring van de positie daarvan te vermijden.
NB: Zorg ervoor dat de Captor hemostaseklep op de Flexor introducer
sheath 'open' gedraaid is. (Afbeelding 16)
7. Stabiliseer de grijze pusher (de schacht van het plaatsingssysteem) en
trek de sheath terug. Ontplooi de eerste twee (2) bedekte stents door
de sheath terug te trekken en daarbij de locatie van de prothese te
controleren. Ga verder met ontplooien totdat de contralaterale stomp
geheel ontplooid is. (Afbeelding 30)
NB: De V-vormige markering op de contralaterale stomp van de distale
gebifurqueerde body wordt gebruikt om de anterieure/posterieure
oriëntatie van de contralaterale stomp te bepalen. Het is niet de bedoeling
dat de V-markering uitgelijnd wordt met de anterieure V-vormige
markering op de proximale body.

10.1.8 Plaatsing van de contralaterale iliacale voerdraad

1. Schuif de contralaterale katheter en voerdraad in de a. iliaca
communis op tot onder de korte contralaterale stomp. Manoeuvreer
vervolgens de voerdraad door de contralaterale stomp tot in de
distale gebifurqueerde body. (Afbeelding 31) AP (anterior-posterior)
en oblique (schuine) fluoroscopische opnamen kunnen helpen
controleren of het hulpmiddel gecanuleerd is.
2. Schuif de angiografiekatheter op in de body van de prothese. Maak
een angiogram om correcte positionering in de distale gebifurqueerde
body te bevestigen. Schuif de katheter op tot het punt waar het
proximale uiteinde van de distale gebifurqueerde body aan de
introducer gekoppeld is.

10.1.9 Ontplooiing van de distale gebifurqueerde body

1. Maak een angiogram om correcte positionering van de iliacale poot
ten opzichte van de a. iliaca interna (hypogastrica) te bevestigen. Pas
de positie waar nodig aan.
2. Trek de sheath terug tot de iliacale poot geheel ontplooid is.
3. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het zwarte
ontkoppelmechanisme voor de trigger wire. Trek de trigger wire terug
en verwijder deze door het zwarte ontkoppelmechanisme voor de
trigger wire van de handgreep af te schuiven en vervolgens via de
gleuf boven de binnencanule van het hulpmiddel te verwijderen.
(Afbeelding 32) Stop met terugtrekken van de sheath.

10.1.10 De iliacale poot (contralateraal) plaatsen

1. Positioneer de beeldversterker zodanig dat zowel de contralaterale a.
iliaca interna als de contralaterale a. iliaca communis in beeld is.
2. Injecteer vóór de introductie van het plaatsingssysteem van de
contralaterale stomp contrastmiddel door de contralaterale femorale
sheath om de contralaterale a. iliaca interna te lokaliseren.
3. Introduceer het plaatsingssysteem van de contralaterale iliacale
poot in de arterie. Voer dit langzaam op totdat de iliacale poot met
minimaal één hele stent van de iliacale poot (d.w.z. de proximale stent
van de iliacale poot) binnen de contralaterale stomp van de main body
ligt. (Afbeelding 33) Als de distale gebifurqueerde body tijdens deze
manoeuvre lijkt te gaan bewegen, houd hem dan in positie door de
grijze pusher op de distale gebifurqueerde body (aan de ipsilaterale
kant) te stabiliseren.
NB: Als het opvoeren van het plaatsingssysteem van de iliacale poot
moeizaam verloopt, stap dan over op een voerdraad die betere
ondersteuning biedt. De anatomie van kronkelige vaten kan aanzienlijk
veranderen wanneer stugge voerdraden en sheaths worden ingebracht.
4. Bevestig de positie van het distale uiteinde van de iliacale poot. Pas de
positie van de iliacale poot waar nodig aan om ervoor te zorgen dat
de a. iliaca interna doorgankelijk blijft en minimaal één hele stent van
de iliacale poot (d.w.z. de proximale stent van de iliacale poot, met een
maximale overlap van 1,5 stent) in de endovasculaire prothese in de
main body ligt.
5. Ontplooi de iliacale poot door deze met de grijze pusher in positie te
houden en de sheath terug te trekken. (Afbeelding 34a en 34b)
Zorg ervoor dat de overlap van één stent gehandhaafd blijft.
6. Stop met terugtrekken van de sheath zodra het distale uiteinde van de
iliacale poot vrijgekomen is.
7. Controleer de positie van de iliacale poot. Draai de borgschroef los en
trek de binnencanule terug om de tapse dilatator aan de grijze pusher
te koppelen, een en ander onder fluoroscopie. Draai de borgschroef
vast. Houd de sheath in positie terwijl u de grijze pusher met de
vastgekoppelde binnencanule terugtrekt. (Afbeelding 35)
8. Controleer de positie van de voerdraad opnieuw.
10.1.11 Ontplooiing van de distale gebifurqueerde body
1. Verwijder de veiligheidsvergrendeling van het witte
ontkoppelmechanisme met trigger wire. Trek de trigger wire terug
en verwijder deze door het witte ontkoppelmechanisme voor de
trigger wire van de handgreep af te schuiven en vervolgens via de
gleuf over de binnencanule van het plaatsingssysteem te verwijderen.
(Afbeelding 36)
2. Controleer de positie van de iliacale poot. Draai de borgschroef los en
trek de binnencanule terug om de tapse dilatator aan de grijze pusher
te koppelen, een en ander onder fluoroscopie. Draai de borgschroef
vast. Houd de sheath in positie terwijl u de grijze pusher met de
vastgekoppelde binnencanule terugtrekt.
3. Controleer de positie van de voerdraden opnieuw. Laat de sheath en
de voerdraad in positie.
4. Sluit de Captor hemostaseklep op de Flexor introducersheath
door de klep rechtsom te draaien totdat hemostase is verkregen.
(Afbeelding 37)

10.1.12 Introductie van de modelleerballon

1. Maak de modelleerballon als volgt klaar:
• Spoel het voerdraadlumen met gehepariniseerde fysiologische
zoutoplossing.
• Verwijder alle lucht uit de ballon.
2. Open de Captor hemostaseklep als voorbereiding op de introductie
van de modelleerballon door de klep linksom te draaien.
3. Voer de modelleerballon op over de voerdraad en door de
hemostaseklep van het introductiesysteem van de distale
gebifurqueerde body tot op de hoogte van de aa. renales. Houd de
sheath goed in positie.
NB: De Captor hemostaseklep kan worden gebruikt als hulpmiddel voor
het verkrijgen van hemostase door de klep linksom te draaien naar de
stand 'close' (sluiten).
NB: De Captor hemostaseklep moet altijd in de stand 'open' (open) staan als
de modelleerballon wordt verplaatst.
4. Expandeer de modelleerballon met verdund contrastmiddel (volgens
de aanwijzingen van de fabrikant) in de omgeving van de suprarenale
stent en de infrarenale hals. Begin proximaal en werk in distale richting.
(Afbeelding 38)
LET OP: Voordat nabij een fenestratiestent of fenestratiestents
modellering plaatsvindt, moet worden bevestigd dat het aortale deel
van de stent wijd gemaakt is.
LET OP: Voorafgaand aan herpositionering moet worden bevestigd dat
de ballon geheel leeg is.
5. Trek de modelleerballon terug tot de distale fixatieplaats van de
ipsilaterale stomp en expandeer de ballon.
LET OP: Vul de ballon niet in een iliacaal bloedvat buiten de prothese.
6. Leeg de modelleerballon en verwijder deze. Breng de modelleerballon
over op de contralaterale voerdraad en in het introductiesysteem van
de contralaterale iliacale poot. Voer de modelleerballon op tot de
overlap van de contralaterale stomp en expandeer de ballon.
LET OP: Voorafgaand aan herpositionering moet worden bevestigd dat
de ballon geheel leeg is.
7. Trek de modelleerballon terug tot waar de contralaterale iliacale poot
distaal aan het bloedvat wordt gefixeerd en expandeer de ballon.
(Afbeelding 38)
LET OP: Vul de ballon niet in een iliacaal bloedvat buiten de prothese.
8. Verwijder de modelleerballon en vervang deze door een
angiografiekatheter voor het maken van afrondende angiogrammen.
9. Verwijder of vervang alle stugge voerdraden zodat alle aa. iliacae hun
natuurlijke vorm weer aannemen.

Afrondend angiogram

1. Positioneer de angiografiekatheter net boven de aa. renales. Maak een
angiogram om te verifiëren dat de aa. renales doorgankelijk zijn en
dat er geen sprake is van endolekkage. Verifieer of de arteriae iliacae
internae doorgankelijk zijn.
2. Bevestig dat er geen sprake is van endolekkage of knikken en verifieer
de positie van de proximale gouden radiopake markeringen. Verwijder
de sheaths, de voerdraden en de katheters.
NB: Als er endolekkage of andere problemen worden waargenomen,
raadpleeg dan paragraaf 1.6, 'Hulpcomponenten'.
3. Herstel de bloedvaten en sluit de wonden op de gebruikelijke wijze
voor operaties.
11 RICHTLIJNEN VOOR BEELDVORMEND ONDERZOEK EN
POSTOPERATIEVE CONTROLE

11.1 Algemeen

Het functioneren en de veiligheid van endovasculaire prothesen op
lange termijn zijn nog niet vastgesteld. Daarom moeten alle patiënten
hun leven lang regelmatig worden gecontroleerd om te beoordelen of de
Zenith Fenestrated AAA endovasculaire prothese nog altijd functioneert.
Patiënten met speci eke klinische bevindingen (zoals endolekkage, een
groeiend aneurysma of veranderingen in structuur of positie van de
endovasculaire prothese) dienen extra te worden gecontroleerd.
De patiënten dienen te weten dat het belangrijk is zich aan het
controleschema te houden. Dat geldt voor de controles in het eerste jaar
na de ingreep maar ook voor de jaarlijkse controles daarna. De patiënten
dienen te weten dat regelmatige en consistente controle van wezenlijk
belang is om de veiligheid en de e ectiviteit van de endovasculaire
behandeling van het AAA te waarborgen.
De arts dient de patiënten op individuele basis te evalueren en de controles
af te spreken afgestemd op de behoeften en omstandigheden van iedere
individuele patiënt. Het aanbevolen beeldvormingsschema is weergegeven
in tabel 11.1. Dit schema bevat de minimumeisen waaraan controle van
de patiënt moet voldoen en moet ook worden aangehouden als de patiënt
geen klinische verschijnselen heeft (bijv. pijn, een doof gevoel, zwakte).
Patiënten met speci eke klinische bevindingen (zoals endolekkage, een
groeiend aneurysma of veranderingen in structuur of positie van de
stentprothese) dienen vaker te worden gecontroleerd.
Tot de jaarlijkse controle middels beeldvorming behoren röntgenfoto's
van de buik en CT-onderzoek met en zonder contrastmiddel. Als een
nierfunctiestoornis of andere factoren het gebruik van contrastmiddelen
verhinderen, kunnen röntgenfoto's van de buik, CT-onderzoek zonder
contrastmiddel en duplexscanning worden gebruikt.
• De combinatie van CT-onderzoek met en zonder contrastmiddel levert
informatie op over veranderingen in de diameter van het aneurysma,
endolekkage, doorgankelijkheid, kronkeligheid, ziekteprogressie,
fixatielengte en andere morfologische veranderingen.
• Röntgenfoto's van de buik leveren informatie op over de integriteit van
het hulpmiddel (van elkaar losgeraakte componenten, stentbreuk en
losgeraakte weerhaakjes).
• Duplexscanning kan informatie opleveren over veranderingen in de
diameter van het aneurysma, endolekkage, doorgankelijkheid,
kronkeligheid en ziekteprogressie. In deze omstandigheid dient
CT-onderzoek zonder contrastmiddel samen met het echografisch
onderzoek te worden uitgevoerd. Echografie kan vergeleken met
CT-onderzoek een minder betrouwbare en gevoelige diagnostische
methode zijn. In tabel 11.1 staan de minimale vereisten voor
controleonderzoek met beeldvorming voor patiënten met de Zenith
Fenestrated AAA endovasculaire prothese. Patiënten bij wie intensievere
controle nodig is, dienen tussentijds te worden geëvalueerd.
124