Colocação Do Fio Guia Ilíaco Contralateral; Expansão Do Corpo Distal Bifurcado; Colocação Da Extremidade Ilíaca (Contralateral); Inserção Do Balão De Moldagem - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

7. Estabilize o posicionador cinzento (a haste do sistema de colocação),
enquanto recua a bainha. Expanda os dois (2) primeiros stents
revestidos, recuando a bainha enquanto monitoriza a localização do
dispositivo. Prossiga com a expansão até o ramo contralateral estar
totalmente expandido. (figura 30)
NOTA: O sinal de visto do ramo contralateral do corpo distal bifurcado
é utilizado para determinar a orientação anterior/posterior do ramo
contralateral. Não se destina a ser alinhado com o sinal de visto anterior do
corpo proximal.
10.1.8 Colocação do fio guia ilíaco contralateral
1. Avance o cateter e fio guia contralaterais para a artéria ilíaca comum
até uma posição abaixo do ramo contralateral curto e, em seguida,
manipule o fio guia para dentro do ramo contralateral e do corpo
distal bifurcado. (figura 31) As vistas fluoroscópicas antero-posterior e
oblíqua podem auxiliar na confirmação da canulação do dispositivo.
2. Avance o cateter angiográfico para dentro do corpo da prótese. Realize
uma angiografia para confirmar a posição correcta dentro do corpo
distal bifurcado. Avance o cateter até ao local onde a extremidade
proximal do corpo distal bifurcado está ligada ao introdutor.
10.1.9 Expansão do corpo distal bifurcado
1. Execute uma angiografia para confirmar que a extremidade ilíaca
está correctamente posicionada em relação à artéria ilíaca interna
(hipogástrica). Ajuste a posição se for necessário.
2. Recue a bainha até a extremidade ilíaca estar totalmente expandida.
3. Retire o dispositivo de segurança do mecanismo de libertação com
fio de comando preto. Recue e retire o fio de comando, deslizando
o mecanismo de libertação com fio de comando preto para fora do
punho e retirando-o, em seguida, através da respectiva ranhura na
cânula interior do dispositivo. (figura 32) Pare de recuar a bainha.
10.1.10 Colocação da extremidade ilíaca (contralateral)
1. Posicione o intensificador de imagens de modo a mostrar a artéria
ilíaca interna contralateral e a artéria ilíaca comum contralateral.
2. Antes da introdução do sistema de colocação do ramo contralateral,
injecte contraste pela bainha femoral contralateral para localizar a
artéria ilíaca interna contralateral.
3. Insira o sistema de colocação da extremidade ilíaca contralateral na
artéria. Avance lentamente até a extremidade ilíaca da prótese ficar
sobreposta no interior do ramo contralateral do corpo principal, pelo
menos, um comprimento total de um stent da extremidade ilíaca (ou
seja, o stent proximal da extremidade ilíaca da prótese). (figura 33)
Caso haja alguma tendência para o corpo distal bifurcado da prótese
se deslocar durante esta manobra, segure-o em posição, estabilizando
o posicionador cinzento existente no componente do corpo distal
bifurcado (lado homolateral).
NOTA: Caso sinta di culdade em avançar o sistema de colocação da
extremidade ilíaca, troque-o por um o guia que forneça mais apoio. Em
vasos tortuosos, a anatomia pode alterar-se signi cativamente com a
introdução de sistemas de os guia e de bainha rígidos.
4. Confirme a posição da ponta distal da extremidade ilíaca da prótese. Se
necessário, reposicione a extremidade ilíaca da prótese para assegurar
a permeabilidade da artéria ilíaca interna e uma sobreposição no
interior do corpo principal da prótese endovascular de, pelo menos,
um comprimento total de um stent da extremidade ilíaca (ou seja, o
stent proximal da extremidade ilíaca da prótese, sobreposição máxima
de 1,5 stents).
5. Para expandir, mantenha a extremidade ilíaca da prótese em
posição com o posicionador cinzento, enquanto recua a bainha.
(figuras 34a e 34b)
Assegure-se de que é mantida uma sobreposição igual ao comprimento
de um stent.
6. Pare de recuar a bainha logo que a ponta distal da extremidade ilíaca
da prótese seja libertada.
7. Sob fluoroscopia e após confirmação da posição da extremidade ilíaca
da prótese, desaperte o pino de fixação e retraia a cânula interior para
acoplar o dilatador cónico ao posicionador cinzento. Aperte o pino de
fixação. Mantenha a posição da bainha enquanto retira o posicionador
cinzento com a cânula interior fixa. (figura 35)
8. Volte a confirmar a posição do fio guia.
10.1.11 Expansão do corpo distal bifurcado
1. Retire o dispositivo de segurança do mecanismo de libertação branco
com fio de comando. Recue e retire o fio de comando, deslizando o
mecanismo de libertação branco para fora do manípulo e retirando-o,
em seguida, através da respectiva ranhura na cânula interior do
dispositivo. (figura 36)
2. Sob fluoroscopia e após confirmação da posição da extremidade ilíaca
da prótese, desaperte o pino de fixação e retraia a cânula interior para
acoplar o dilatador cónico ao posicionador cinzento. Aperte o pino de
fixação. Mantenha a posição da bainha enquanto retira o posicionador
cinzento com a cânula interior fixa.
3. Volte a confirmar a posição dos fios guia. Deixe a bainha e o fio guia
colocados.
4. Feche a válvula hemostática Captor na bainha introdutora Flexor,
rodando-a na direcção dos ponteiros do relógio até que seja alcançada
hemóstase. (figura 37)
10.1.12 Inserção do balão de moldagem
1. Prepare o balão de moldagem da seguinte forma:
• Irrigue o lúmen do fio com soro fisiológico heparinizado.
• Retire todo o ar do balão.
2. Na preparação para a inserção do balão de moldagem, abra a válvula
hemostática Captor, rodando-a no sentido contrário ao dos ponteiros
do relógio.
3. Avance o balão de moldagem sobre o fio guia, através da válvula
hemostática do sistema de colocação do corpo distal bifurcado, até ao
nível das artérias renais. Mantenha a bainha na posição correcta.
NOTA: A válvula hemostática Captor pode ser utilizada para ajudar na
hemóstase, rodando-a no sentido dos ponteiros do relógio para a posição
"close" (fechada).
NOTA: A válvula hemostática Captor tem de estar sempre na posição "open"
(aberta) durante o reposicionamento do balão de moldagem.
4. Expanda o balão de moldagem com meio de contraste diluído (tal
como é indicado pelo fabricante) na área do stent supra-renal e do
colo infra-renal, começando na zona proximal e trabalhando em
direcção distal. (figura 38)
ATENÇÃO: Antes de efectuar a moldagem na proximidade de um stent
para fenestração, confirme que a secção aórtica do stent se encontra
alargada na extremidade.
ATENÇÃO: Confirme que o balão está totalmente vazio antes de
efectuar o reposicionamento.
5. Recue o balão de moldagem para o local de fixação distal do ramo
homolateral e expanda-o.
ATENÇÃO: Não encha o balão no vaso ilíaco fora da prótese.
6. Esvazie e retire o balão de moldagem. Transfira o balão de moldagem
para o fio guia contralateral e para dentro do sistema de colocação da
extremidade ilíaca contralateral. Faça avançar o balão de moldagem
até à zona de sobreposição na extremidade contralateral e expanda-o.
ATENÇÃO: Confirme que o balão está totalmente vazio antes de
efectuar o reposicionamento.
7. Recue o balão de moldagem até ao local de fixação distal da
extremidade ilíaca contralateral e do vaso e expanda-o. (figura 38)
ATENÇÃO: Não encha o balão no vaso ilíaco fora da prótese.
8. Retire o balão de moldagem e substitua-o por um cateter angiográfico
para realizar os angiogramas finais.
9. Retire ou substitua todos os fios guia rígidos de modo a permitir que
as artérias ilíacas retomem a sua posição natural.

Angiograma final

1. Posicione o cateter angiográfico imediatamente acima do nível das
artérias renais. Faça a angiografia para verificar se as artérias renais
estão permeáveis e se não existem fugas intra-aneurismais. Verifique se
as artérias ilíacas internas estão permeáveis.
2. Confirme que não existem fugas intra-aneurismais ou dobras e
verifique a posição dos marcadores de ouro radiopacos proximais.
Retire as bainhas, os fios e os cateteres.
NOTA: Caso se observem fugas intra-aneurismais ou outros problemas,
consulte a secção 1.6, Componentes auxiliares.
3. Proceda à reparação dos vasos e encerre da forma cirúrgica habitual.
11 ORIENTAÇÕES RELATIVAS À IMAGIOLOGIA E AO SEGUIMENTO
PÓS-OPERATÓRIO

11.1 Geral

O desempenho e a segurança das próteses endovasculares a longo
prazo ainda não foram estabelecidos. Consequentemente, tem de ser
realizado um seguimento regular ao longo da vida em relação a todos os
doentes, para avaliar o desempenho contínuo da prótese endovascular
Zenith Fenestrated AAA. Os doentes com determinados achados clínicos
(ex., fugas intra-aneurismais, aneurismas em expansão ou alterações na
estrutura ou posição da prótese endovascular) devem ser sujeitos a um
seguimento mais apertado.
Os doentes devem ser aconselhados acerca da importância do cumprimento
do programa de seguimento, quer durante o primeiro ano, quer em intervalos
anuais a partir do primeiro ano. Os doentes devem ser informados de que um
seguimento regular e constante é fundamental para garantir a segurança e
e cácia contínuas do tratamento endovascular de AAA.
Os médicos devem avaliar os doentes individualmente e estabelecer o
respectivo seguimento de acordo com as necessidades e as circunstâncias
de cada doente. O plano recomendado para os exames imagiológicos é
apresentado na tabela 11.1. Este plano continua a ser o requisito mínimo
para o seguimento de doentes e deve ser mantido mesmo na ausência de
sinais clínicos (ex., dor, torpor, fraqueza). Os doentes com determinados
achados clínicos (ex., fugas intra-aneurismais, aneurismas em expansão ou
alterações na estrutura ou posição da prótese com stent) devem ter um
seguimento em intervalos mais frequentes.
O seguimento imagiológico anual deve incluir radiogra as abdominais
e exames de TAC com e sem contraste. Caso haja complicações renais ou
outros factores que impeçam a utilização de meio de contraste, podem
realizar-se radiogra as abdominais, TAC sem contraste e ecoDoppler.
• A associação da visualização com TAC com e sem contraste fornece
informações sobre alterações dos diâmetros dos aneurismas, fugas intra-
aneurismais, permeabilidade, tortuosidade, doença progressiva,
comprimento de fixação e outras alterações morfológicas.
• As radiografias abdominais fornecem informações sobre a integridade do
dispositivo (separação dos componentes, fractura do stent e separação
das farpas).
• A visualização com ecoDoppler pode fornecer informações sobre
alterações dos diâmetros dos aneurismas, fugas intra-aneurismais,
permeabilidade, tortuosidade e doença progressiva. Nesta circunstância
deve realizar-se uma TAC sem contraste em conjunto com a ecografia.
Comparada com a TAC, a ecografia poderá ser um método de diagnóstico
menos fiável e menos sensível. Na tabela 11.1 é apresentada uma lista
dos exames imagiológicos de seguimento mínimos para doentes com a
prótese endovascular Zenith Fenestrated AAA. Os doentes que
necessitem de um seguimento mais intensivo devem ser sujeitos a
avaliações intermediárias.
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