Positionieren Des Führungsdrahts In Der Kontralateralen A. Iliaca; Entfaltung Des Distalen Gegabelten Prothesenteils; Platzierung Des Iliakalen Schenkels (Kontralateral); Einführen Des Modellierungsballons - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

VORSICHT: Beim Einbringen des Platzierungssystems die Position des
Führungsdrahts beibehalten.
VORSICHT: Um interne Verwindungen in der endovaskulären Prothese
zu verhindern, ist sorgfältig darauf zu achten, dass bei einer Drehung
des Systems alle Komponenten des Systems (von der äußeren Schleuse
bis zur inneren Kanüle) zusammen gedreht werden.
5. Das Platzierungssystem vorschieben, bis sich der kontralaterale Ansatz
oberhalb und anterior des Ursprungs der kontralateralen A. iliaca
befindet. (Abbildung 29) Wenn die röntgendichte Markierung des
kontralateralen Ansatzes nicht korrekt ausgerichtet ist, das gesamte
System drehen, bis es auf halbem Wege zwischen einer lateralen
und einer anterioren Position auf der kontralateralen Seite zu liegen
kommt.
6. Angiogramm wiederholen, um folgendes zu überprüfen:
• das Maß der Überlappung mit dem proximalen Prothesenteil
(mindestens 2 Stents),
• die Position des kontralateralen Ansatzes,
• die Position der ipsilateralen iliakalen Manschette mit Bezug auf die
Gabelung der A. iliaca communis.
Den distalen gegabelten Prothesenteil nach Bedarf neu positionieren.
VORSICHT: Während des Einführens des distalen gegabelten
Prothesenteils den proximalen Prothesenteil genau beobachten, um
Positionsveränderungen zu vermeiden.
HINWEIS: Sicherstellen, dass sich das Captor Hämostaseventil an der Flexor
Einführschleuse in der Position „Open" (o en) be ndet. (Abbildung 16)
7. Den grauen Positionierer (Schaft des Platzierungssystems) beim
Zurückziehen der Schleuse stabilisieren. Die ersten beiden
abgedeckten Stents entfalten. Dazu die Schleuse unter Beobachtung
der Vorrichtungsposition zurückziehen. Mit dem Entfalten fortfahren,
bis der kontralaterale Ansatz voll entfaltet ist. (Abbildung 30)
HINWEIS: Die Häkchenmarkierung am kontralateralen Ansatz des
distalen gegabelten Prothesenteils dient zur Bestimmung der anterioren/
posterioren Ausrichtung des kontralateralen Ansatzes. Sie ist nicht
zur Ausrichtung auf die anteriore Häkchenmarkierung am proximalen
Prothesenteil vorgesehen.
10.1.8 Positionieren des Führungsdrahts in der kontralateralen A. iliaca
1. Den kontralateralen Katheter und Führungsdraht in die A. iliaca
communis bis auf eine Ebene unterhalb des kurzen kontralateralen
Ansatzes vorschieben. Anschließend den Führungsdraht in den
kontralateralen Ansatz und den distalen gegabelten Prothesenteil
hineinmanipulieren. (Abbildung 31) Um zu bestätigen, dass
die Prothese kanüliert wurde, können fluoroskopische AP- und
Schrägansichten hilfreich sein.
2. Den Angiographiekatheter in den Prothesenhauptkörper vorschieben.
Angiographie durchführen, um die korrekte Position innerhalb des
distalen gegabelten Prothesenteils zu bestätigen. Den Katheter bis
an den Punkt vorschieben, an dem das proximale Ende des distalen
gegabelten Prothesenteils mit der Einführschleuse verbunden ist.

10.1.9 Entfaltung des distalen gegabelten Prothesenteils

1. Angiographie durchführen, um die ordnungsgemäße Position des
iliakalen Schenkels bezüglich der A. iliaca interna (hypogastrica) zu
überprüfen. Position bei Bedarf nachkorrigieren.
2. Schleuse zurückziehen, bis der iliakale Schenkel vollständig
entfaltet ist.
3. Die Sicherheitssperre des schwarzen Auslösedrahtmechanismus
entfernen. Den Auslösedraht zurückziehen und entfernen. Dazu den
schwarzen Auslösedrahtmechanismus vom Griff abschieben und
anschließend durch den Schlitz über die innere Kanüle der Prothese
entfernen. (Abbildung 32) Die Schleuse nicht weiter zurückziehen.

10.1.10 Platzierung des iliakalen Schenkels (kontralateral)

1. Den Bildverstärker so positionieren, dass sowohl die kontralaterale
A. iliaca interna als auch die kontralaterale A. iliaca communis zu sehen
sind.
2. Vor dem Einbringen des Platzierungssystems für den kontralateralen
Ansatz Kontrastmittel durch die kontralaterale femorale Schleuse
injizieren, um so die kontralaterale A. iliaca interna zu lokalisieren.
3. Das Platzierungssystem für den kontralateralen iliakalen
Schenkel in die Arterie einbringen. Langsam vorschieben, bis
der iliakale Prothesenschenkel mindestens einen ganzen Stent
des iliakalen Schenkels (d.h. einen proximalen Stent des iliakalen
Prothesenschenkels) im kontralateralen Ansatz des Hauptkörpers
überlappt. (Abbildung 33) Wenn sich der distale gegabelte
Prothesenteil bei dieser Vorgehensweise zu bewegen droht, den
grauen Positionierer am distalen gegabelten Prothesenteil (auf der
ipsilateralen Seite) zu dessen Stabilisierung verwenden.
HINWEIS: Wenn es beim Vorschieben des Platzierungssystems für
den iliakalen Schenkel zu Schwierigkeiten kommt, auf einen steiferen
Führungsdraht ausweichen. In stark gewundenen Gefäßen kann es durch
die Einführung der steifen Drähte und Schleusensysteme zu erheblichen
Änderungen in der Anatomie kommen.
4. Die Position des distalen Endes des iliakalen Prothesenschenkels
bestätigen. Falls nötig, den iliakalen Prothesenschenkel neu
positionieren, um sowohl die Durchgängigkeit der A. iliaca interna
als auch eine Überlappung von mindestens einem vollen Stent
des iliakalen Schenkels (d.h. eines proximalen Stents des iliakalen
Prothesenschenkels, Maximalüberlappung von 1,5 Stents) innerhalb
des Hauptkörpers der endovaskulären Prothese sicherzustellen.
5. Zum Entfalten den iliakalen Prothesenschenkel mit dem grauen
Positionierer in Position halten und gleichzeitig die Schleuse
zurückziehen. (Abbildungen 34a und 34b)
Sicherstellen, dass eine Überlappung von einer Stentlänge erhalten bleibt.
6. Sobald das distale Ende des iliakalen Prothesenschenkels freigegeben
wird, die Schleuse nicht weiter zurückziehen.
7. Unter Durchleuchtung und nach Überprüfung der Position des
iliakalen Prothesenschenkels die Klemmschraube lockern und die
innere Kanüle so zurückziehen, dass der sich verjüngende Dilatator
am grauen Positionierer andockt. Die Klemmschraube anziehen. Beim
Zurückziehen des grauen Positionierers mit gesicherter innerer Kanüle
die Schleusenposition beibehalten. (Abbildung 35)
8. Die Position des Führungsdrahts erneut überprüfen.
10.1.11 Entfaltung des distalen gegabelten Prothesenteils
1. Die Sicherheitssperre des weißen Auslösedrahtmechanismus
entfernen. Den Auslösedraht zurückziehen und entfernen. Dazu den
weißen Auslösedrahtmechanismus vom Griff abschieben und dann
durch den Schlitz über die innere Kanüle der Prothese entfernen.
(Abbildung 36)
2. Unter Durchleuchtung und nach Überprüfung der Position des
iliakalen Prothesenschenkels die Klemmschraube lockern und die
innere Kanüle so zurückziehen, dass der sich verjüngende Dilatator
am grauen Positionierer andockt. Die Klemmschraube anziehen. Beim
Zurückziehen des grauen Positionierers mit gesicherter innerer Kanüle
die Schleusenposition beibehalten.
3. Die Position der Führungsdrähte erneut überprüfen. Die Schleuse und
den Führungsdraht in Position belassen.
4. Das Captor-Hämostaseventil an der Flexor-Einführschleuse durch
Drehen im Uhrzeigersinn schließen, bis eine Hämostase erreicht ist.
(Abbildung 37)
10.1.12 Einführen des Modellierungsballons
1. Den Modellierungsballon wie folgt vorbereiten:
• Das Drahtlumen mit heparinisierter Kochsalzlösung spülen.
• Luft vollständig aus dem Ballon entfernen.
2. Zur Vorbereitung der Einführung des Modellierungsballons das Captor
Hämostaseventil durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn öffnen.
3. Den Modellierungsballon über den Führungsdraht und durch das
Hämostaseventil des Einführsystems für den distalen gegabelten
Prothesenteil bis auf Höhe der Aa. renales vorschieben. Auf
Beibehaltung der korrekten Schleusenposition achten.
HINWEIS: Das Captor-Hämostaseventil kann zur Unterstützung bei der
Hämostase eingesetzt werden; dazu wird es im Uhrzeigersinn in die
Position „Close" (geschlossen) gedreht.
HINWEIS: Bei der Umpositionierung des Modellierungsballons sollte sich
das Captor-Hämostaseventil stets in der Position „Open" (o en) be nden.
4. Den Modellierungsballon mit entsprechend den Herstellerangaben
verdünntem Kontrastmittel im Bereich des suprarenalen Stents und
des infrarenalen Halses aufweiten. Dabei von proximal nach distal
vorgehen. (Abbildung 38)
VORSICHT: Vor der Modellierung in der Nähe von Fenestrierungs-
Stents sicherstellen, dass der Aortenabschnitt des Stents aufgespreizt
wurde.
VORSICHT: Vor einer Umpositionierung ist sicherzustellen, dass der
Ballon vollkommen deflatiert ist.
5. Den Modellierungsballon zur distalen Landezone des ipsilateralen
Ansatzes zurückziehen und expandieren.
VORSICHT: Den Ballon nicht außerhalb der Prothese in der A. iliaca
inflatieren.
6. Den Modellierungsballon deflatieren und entfernen. Den
Modellierungsballon auf den kontralateralen Führungsdraht und in das
Einführsystem des kontralateralen iliakalen Schenkels überführen. Den
Modellierungsballon bis zur Überlappung des kontralateralen Ansatzes
vorschieben und aufweiten.
VORSICHT: Vor einer Umpositionierung ist sicherzustellen, dass der
Ballon vollkommen deflatiert ist.
7. Den Modellierungsballon zur distalen Landezone des kontralateralen
iliakalen Schenkels im Gefäß zurückziehen und aufweiten.
(Abbildung 38)
VORSICHT: Den Ballon nicht außerhalb der Prothese in der A. iliaca
inflatieren.
8. Den Modellierungsballon entfernen und durch einen
Angiographiekatheter für die Aufnahme des abschließenden
Angiogramms ersetzen.
9. Alle steifen Führungsdrähte entfernen oder ersetzen, so dass die Aa.
iliacae wieder ihre natürliche Lage einnehmen können.
Abschließendes Angiogramm
1. Den Angiographiekatheter knapp oberhalb der Höhe der Aa. renales
positionieren. Eine Angiographie durchführen, um sicherzustellen, dass
die Aa. renales durchgängig sind und keine Endoleaks vorliegen. Die
Durchgängigkeit der Aa. iliacae internae überprüfen.
2. Sicherstellen, dass keine Endoleaks oder Knicke vorliegen und dass sich
die proximalen röntgendichten Goldmarkierungen an den richtigen
Stellen befinden. Schleusen, Drähte und Katheter entfernen.
HINWEIS: Wenn Endoleaks oder andere Probleme festgestellt werden,
Abschnitt 1.6, Hilfskomponenten, zu Rate ziehen.
3. Gefäßnähte anlegen und mit chirurgischen Standardverfahren den
Wundverschluss durchführen.

11 BILDGEBUNGSRICHTLINIEN UND NACHOPERATIVE VERSORGUNG

11.1 Allgemeines

Die langfristige Leistung und Sicherheit von endovaskulären
Prothesen ist noch nicht bestimmt worden. Aufgrund dessen muss bei
allen Patienten eine lebenslange, regelmäßige Nachsorge erfolgen, um
die anhaltende Leistung der Zenith Fenestrated endovaskulären AAA-
Prothese zu beurteilen. Patienten mit spezi schen klinischen Befunden
(z.B. Endoleaks, Vergrößerung des Aneurysmas oder Änderungen der
Struktur oder Position der endovaskulären Prothese) sollten zusätzliche
Nachsorgeuntersuchungen erhalten.
Der Patient ist darüber aufzuklären, dass die Einhaltung der
Nachsorgetermine sowohl während des ersten Jahrs nach der Operation
als auch in jährlichen Abständen darüber hinaus wichtig ist. Der Patient
ist darüber zu informieren, dass die regelmäßige und konsequente
Nachsorge unabdingbar für die dauernde Sicherheit und Wirksamkeit der
endovaskulären Behandlung eines AAA ist.
Jeder Patient ist vom Arzt individuell zu bewerten, und die
Nachsorgeverordnung muss sich an den Bedürfnissen und Umständen des
einzelnen Patienten orientieren. Der empfohlene Zeitplan für bildgebende
Untersuchungen ist in Tabelle 11.1 aufgeführt. Bei diesem Zeitplan
handelt es sich um die Minimalanforderungen an die Patientennachsorge,
und er ist auch einzuhalten, wenn klinische Symptome (z.B. Schmerzen,
Taubheitsgefühl, Schwäche) fehlen. Patienten mit spezi schen
klinischen Befunden (z.B. Endoleaks, Vergrößerung des Aneurysmas
oder Änderungen in der Struktur oder Position des Stent-Grafts) sollten
Nachsorgeuntersuchungen in kürzeren Abständen erhalten.
Die jährlichen bildgebenden Nachsorgeuntersuchungen sollten
Röntgenaufnahmen des Abdomens sowie CT-Untersuchungen mit und
ohne Kontrastmittel umfassen. Wenn durch Nierenkomplikationen oder
andere Faktoren der Gebrauch von Kontrastmitteln ausgeschlossen ist,
können Röntgenaufnahmen des Abdomens, CT-Untersuchungen ohne
Kontrastmittel und Duplex-Ultraschalluntersuchungen eingesetzt werden.
• Die Kombination von CT-Untersuchungen mit und ohne Kontrastmittel
liefert Informationen zu Veränderungen im Aneurysmadurchmesser,
Endoleaks, Durchgängigkeit, Gewundenheit, Krankheitsverlauf,
Befestigungslänge und anderen morphologischen Veränderungen.
• Die Röntgenaufnahmen des Abdomens liefern Informationen zur
Integrität der Prothese (Trennung zwischen den Komponenten,
Stentfrakturen, Ablösung von Haken).
• Duplex-Ultraschalluntersuchungen können Informationen zu
Änderungen des Aneurysmadurchmessers, Endoleaks, Durchgängigkeit,
Gewundenheit und Krankheitsverlauf liefern. In diesem Fall sollte eine
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