Table des Matières
Publicité
Les langues disponibles
Les langues disponibles
6. Značku „zatržítka" lze použít k usnadnění orientace graftu během
rozvinutí a k prevenci nesprávné orientace obrácené o 180 stupňů.
• Značka tvaru označuje přední pozici předních značek.
(Obrázek 15a, ilustrace A)
• Značka tvaru označuje zadní pozici předních značek.
(Obrázek 15a, ilustrace B)
POZNÁMKA: Čas od času je nutno během rozvinutí provést angiogra i,
aby se potvrdila správná poloha graftu.
7. Zkontrolujte polohu vodicího drátu v hrudní aortě. Zajistěte, aby okénka
a výřezy byly na úrovni příslušných artérií a aby přední značky byly v
krajní přední poloze (12:00 hodin).
POZNÁMKA: Při správné orientaci mají vertikální přední značky
a horizontální zadní značky tvořit na skiaskopickém obrazu kříž.
(Obrázek 15b)
POZNÁMKA: Značky okénka nebo výřezů mají být v těsné apozici vůči
příslušným postranním větvím cév.
POZNÁMKA: Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím
sheathu Flexor v poloze „open" (otevřeno). (Obrázek 16)
Jasná identi kace polohy okénka se nemusí podařit, dokud nebude graft
zcela vysunutý ze sheathu.
8. Stabilizujte šedý polohovač (tubus aplikačního systému) a přitom
začněte vytahovat sheath. Rozviňte první dva (2) zakryté stenty
vytažením sheathu; přitom monitorujte polohu zařízení.
9. Proveďte angiografii a podle potřeby upravte polohu graftu. Pokračujte
ve vytahování sheathu a podle potřeby upravujte polohu.
POZNÁMKA: Techniky k zajištění přesného sesazení okének a (nebo)
výřezů s příslušnými cévami jsou různé a závisí na anatomických poměrech
cévy, na konstrukci graftu a na preferencích lékaře.
10. Pokračujte s rozvinutím tak, až se graft zcela vysune ze sheathu.
(Obrázek 17)
11. Po dosažení uspokojivé polohy graftu vytáhněte angiografický katetr a
vodicí drát a nahraďte je selektivním vodicím drátem nebo selektivním
katetrem zavedeným až pod úroveň proximálního těla. Zaveďte kanylu
do částečně rozvinutého proximálního těla.
POZNÁMKA: Používáte-li malé okénko, musíte postupovat pečlivě, abyste
správně sesadili okénko s příslušnou cévou.
12. Pomocí kontralaterálního přístupového sheathu a vodicího drátu kanylujte
a posunujte vodicí katetr do každého malého okénka a jeho příslušné
cévy. (Obrázek 18)
POZNÁMKA: Jako alternativu lze místo vodicích katetrů použít neelastické
balónky pro angioplastiku.
POZNÁMKA: Podobnou technikou lze také provést kanylaci výřezu a jeho
příslušné cévy.
POZNÁMKA: Nedoporučuje se používat balónky ani vodicí katetry k
navádění konečného umístění velkých okének, protože by mohla překážet
mřížka stentu zasahující do okénka.
POZOR: Před uvolněním stahovacích poutek ověřte, že ipsilaterální
přístupový drát zasahuje těsně distálně za aortální oblouk.
POZOR: Při vyjímání proximálního uvolňovacího drátu, posunu horní
čepičky vpřed a následném rozvinutí suprarenálního stentu ověřte, že
vodicí drát hlavního těla zasahuje bezprostředně distálně za aortální
oblouk a že se systému dostává maximální podpory.
13. Zkontrolujte správnou pozici proximálního těla graftu. Odstraňte
bezpečnostní západku ze zlaté spouště uvolňovacího drátu. Vytáhněte
a odstraňte uvolňovací drát pro uvolnění šňůrek pro zúžení průměru
vysunutím zlaté spouště uvolňovacího drátu z rukojeti a pak vyjmutím
přes vnitřní kanylu příslušným otvorem. (Obrázek 19)
POZNÁMKA: V tomto okamžiku má být proximální tělo graftu plně
expandováno a proximální nezakrytý stent musí být umístěn v horní
čepičce.
14. Odstraňte bezpečnostní západku z černé spouště uvolňovacího drátu.
Pod skiaskopickou kontrolou vytáhněte a odstraňte uvolňovací drát
pro uvolnění suprarenálního stentu z horní čepičky vysunutím černé
spouště uvolňovacího drátu z rukojeti a pak vyjmutím přes vnitřní kanylu
příslušným otvorem. (Obrázek 20)
POZNÁMKA: Pokud pociťujete odpor nebo pokud se systém ohýbá,
uvolňovací drát je příliš napjatý. Použití nadměrné síly může změnit polohu
graftu. Pokud zjistíte nadměrný odpor nebo pohyb aplikačního systému,
zastavte zákrok a zhodnoťte situaci.
Pokud nelze černou spoušť uvolňovacího drátu vyjmout z horní čepičky,
pod skiaskopickou kontrolou proveďte následující kroky:
a. Uvolněte napnutí uvolňovacího drátu uvolněním svěrky a lehkým
povytáhnutím vnitřní kanyly, aby se horní čepička posunula dolů po
suprarenálním stentu. Nedovolte, aby došlo ke stlačení proximálního těla
zařízení Zenith Fenestrated.
b. Znova svěrku utáhněte.
c. Odstraňte černou spoušť uvolňovacího drátu.
d. Pokračujte krokem (15) v části 10.1.4, Umístění proximálního těla graftu.
POZNÁMKA: Pokud nadále nelze vyjmout černou spoušť uvolňovacího
drátu z horní čepičky, prostudujte část 12, Řešení problémů se spouští
uvolňovacího drátu.
15. Uvolněte svěrku. (Obrázek 21) Polohu graftu ovládejte stabilizováním
šedého polohovače zavaděče.
POZOR: Před rozvinutím suprarenálního stentu ověřte, že přístupový
drát zasahuje přesně distálně za aortální oblouk. Zajistěte, aby hrot
dilatátoru při posouvání vpřed nepřesahoval konec přístupového
vodicího drátu, a je-li to nutné, změňte polohu přístupového vodicího
drátu v aortálním oblouku, aby tomu tak bylo.
16. Rozviňte suprarenální stent posouváním vnitřní kanyly horní
čepičky vpřed po krocích po 1 až 2 mm a přitom ovládejte
polohu proximálního těla, dokud horní stent není zcela rozvinutý.
(Obrázek 22a a 22b) Posuňte kanylu horní čepičky o další 1 až 2 cm
a pak znovu utáhněte svěrku, aby nedošlo ke kontaktu s rozvinutým
suprarenálním stentem.
VAROVÁNÍ: Endovaskulární graft Zenith Fenestrated AAA obsahuje
suprarenální stent s fixačními kotvičkami. Při manipulaci s
intervenčními zařízeními v blízkosti suprarenálního stentu postupujte
s extrémní opatrností.
17. Odstraňte bezpečnostní západku bílé spouště uvolňovacího drátu.
Vytáhněte a odstraňte uvolňovací drát vysunutím bílé spouště
uvolňovacího drátu z rukojeti a pak vyjmutím přes štěrbinu nad vnitřní
kanylou prostředku, aby se odpojil distální konec endovaskulárního
graftu z aplikačního systému. (Obrázek 23)
POZNÁMKA: Před vytažením aplikačního systému se ujistěte, že jsou
vytaženy všechny uvolňovací dráty.
10.1.5 Aretace horní čepičky
1. Uvolněte svěrku. (Obrázek 24)
2. Zajistěte sheath a vnitřní kanylu, aby se vyloučil jakýkoli pohyb těchto
komponent.
3. Posuňte šedý polohovač vpřed přes vnitřní kanylu tak, až se aretuje k
horní čepičce. (Obrázek 25a, 25b a 25c)
POZNÁMKA: Narazíte-li na odpor, lehce pootočte šedým polohovačem a
pokračujte v šetrném zavádění.
4. Opět utáhněte svěrku a vytáhněte celou horní čepičku a šedý
polohovač přes graft a přes sheath tažením za vnitřní kanylu.
(Obrázek 26) Sheath a vodicí drát ponechte na místě.
5. Zavřete hemostatický ventil Captor otočením po směru hodinových
ručiček až na doraz.
10.1.6 Umístění a rozvinutí stentu do okénka
Obecné informace o použití
Pokud se používají malá okénka, je možno umístit stenty k zajištění
správného sesazení.
Při použití stentů je třeba postupovat podle standardních technik umístění
arteriálních stentů.
1. Vraťte se k vodicímu katetru a vodicímu drátu, které kanylují malá
okénka a příslušnou cévu.
2. Zaveďte expandibilní balónkový stent vhodné velikosti a posunujte
vpřed do ostia okénka/cévy. Postupujte do cévy, přičemž ponechte
přibližně 5 mm stentu v aortě. (Obrázek 27)
POZNÁMKA: Skiaskopické projekce tangenciálně k okénku optimalizují
vizualizaci polohy stentu vzhledem k stentgraftu.
3. Expandujte stent.
4. Odstraňte balónek a nahraďte jej balónkem pro angioplastiku větší
velikosti. Posunujte balónek tak, až je proximální hrot umístěn v ostiu.
5. Naplňte balónek, aby se rozšířil intraaortální segment stentu. (Obrázek 28)
POZOR: Tato technika vyžaduje zobrazování s vysokou kvalitou. Mobilní
zesilovače obrazu neposkytují dostatečně vysokou kvalitu zobrazení.
6. Odstraňte balónek pro angioplastiku.
POZNÁMKA: V případě použití více okének opakujte předcházející kroky
pro každé další malé okénko.
7. Stáhněte zpět sheathy, katetry a vodicí dráty pro renální přístup na
kontralaterální straně do úrovně těsně nad bifurkací aorty.
10.1.7 Umístění distálního bifurkovaného těla graftu
1. Zajistěte propláchnutí aplikačního systému heparinizovaným
fyziologickým roztokem a odstranění veškerého vzduchu ze systému.
2. Podávejte celkově heparin a kontrolujte proplachovací roztoky.
Proplach provádějte po každé výměně katetru nebo vodicího drátu.
3. Před zavedením umístěte aplikační systém distálního bifurkovaného
těla graftu na břicho pacienta pod skiaskopickým naváděním,
abyste si pomohli s orientací kontralaterální větve. Postranní rameno
hemostatického ventilu může sloužit jako externí reference pro
rentgenokontrastní značku kontralaterální větve.
POZNÁMKA: Aplikační systém distálního bifurkovaného těla neprojde
sheathem použitým k zavedení proximálního těla.
POZNÁMKA: Aplikační sheath proximálního těla se musí před zavedením
aplikačního systému distálního bifurkovaného těla odstranit.
4. Zaveďte aplikační systém distálního bifurkovaného těla přes drát do
femorální artérie a přitom věnujte pozornost postranním referenčním
značkám.
POZOR: Při vkládání aplikačního systému udržujte polohu vodicího
drátu.
POZOR: Pro vyloučení zkroucení endovaskulárního graftu při rotaci
zaváděcího systému otáčejte všemi komponentami systému najednou
(od vnějšího sheathu po vnitřní kanylu).
5. Posuňte aplikační systém tak, až je kontralaterální rameno uloženo nad
odstupem kontralaterální iliakální artérie v přední pozici. (Obrázek 29)
Pokud rentgenokontrastní značka kontralaterální větve není správně
posazena, otočte celý systém tak, aby byla správně umístěna v
poloviční vzdálenosti mezi laterální a přední polohou na kontralaterální
straně.
6. Opakujte angiogram a ověřte:
• Stupeň překrytí s proximálním tělem (ne méně než na délku 2 stentů)
• Polohu kontralaterální větve
• Polohu manžety ipsilaterální větve vzhledem k bifurkaci společné
iliakální artérie.
Podle potřeby upravte polohu distálního bifurkovaného těla graftu.
POZOR: Při zavádění distálního bifurkovaného těla pečlivě pozorujte
proximální tělo graftu, abyste vyloučili jakékoli porušení jeho polohy.
POZNÁMKA: Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím
sheathu Flexor v poloze „open" (otevřeno). (Obrázek 16)
7. Stabilizujte šedý polohovač (tubus aplikačního systému) a přitom
začněte vytahovat sheath. Rozviňte první dva (2) zakryté stenty
vytažením sheathu; přitom monitorujte polohu zařízení. Pokračujte
v rozvíjení, dokud není kontralaterální větev zcela rozvinuta.
(Obrázek 30)
POZNÁMKA: Zatržítko na kontralaterální větvi distálního bifurkovaného
těla se používá k určení přední/zadní orientace kontralaterální větve. Nemá
se sesazovat s přední značkou zatržítka na proximálním těle graftu.
10.1.8 Umístění vodicího drátu kontralaterální iliakální větve
1. Posunujte kontralaterální katetr a vodicí drát do společné iliakální
artérie do úrovně pod krátkým kontralaterálním ramenem a potom
zaveďte vodicí drát do kontralaterálního ramena a do distálního
bifurkovaného těla. (Obrázek 31) K ověření kanylace zařízení
napomohou AP a šikmé skiaskopické projekce.
2. Angiografický katetr zaveďte do těla graftu. Proveďte angiografii k
potvrzení správné polohy uvnitř distálního bifurkovaného těla. Posuňte
katetr do místa, kde se proximální konec distálního bifurkovaného těla
spojuje se zavaděčem.
10.1.9 Rozvinutí distálního bifurkovaného těla graftu
1. Angiograficky potvrďte správnou polohu iliakálního ramena vzhledem
k vnitřní iliakální (hypogastrické) artérii. Podle potřeby upravte polohu.
2. Sheath vytahujte, dokud není iliakální rameno úplně rozvinuté.
3. Odstraňte bezpečnostní západku z černé spouště uvolňovacího drátu.
Vytáhněte a odstraňte uvolňovací drát vysunutím černé spouště
uvolňovacího drátu z rukojeti a následným vyjmutím přes štěrbinu nad
vnitřní kanylou zařízení. (Obrázek 32) Zastavte vytahování sheathu.
40
Publicité
Table des Matières
Dépannage
