Sammenkobling Af Tophætten; Placering Og Anlæggelse Af Fenestreringsstents; Placering Af Den Distale Bifurkationsprotese - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

og posteriore markører angiver, at protesen er i en tilfredsstillende
orientering. (Figur 15a)
6. Afkrydsningsmærket kan bruges som en hjælp ved placering af
protesen i den rigtige retning under anlæggelsen og til at forhindre en
180 graders fejlplacering af protesen.
• En markørformation som  angiver en anterior position af de
anteriore markører. (Figur 15a, Illustration A)
• En markørformation som  angiver en posterior position af de
anteriore markører. (Figur 15a, Illustration B)
BEMÆRK: Der skal udføres angiogra , efter behov, under hele
anlæggelsen, for at bekræfte at protesen sidder korrekt.
7. Verificér kateterlederens position i den thorakale aorta. Sørg for, at
fenestreringen/fenestreringerne og/eller takkerne ligger ud for de
respektive arterier, og at de anteriore markører ligger i den mest
anteriore (kl. 12) position.
BEMÆRK: De lodrette anteriore markører og de vandrette posteriore
markører skal danne et kryds på gennemlysningsbilledet, når de vender
korrekt. (Figur 15b)
BEMÆRK: Fenestrerings-/takmarkørerne skal være i tæt apposition til de
relevante karsidegrene.
BEMÆRK: Det skal sikres, at Captor hæmostaseventil på Flexor
indføringssheathen er drejet til "open" (åben) position. (Figur 16)
Det er muligvis ikke muligt at identi cere fenestreringspositionen(erne)
tydeligt, før protesen er helt ude af sheathen.
8. Stabilisér den grå positioneringsanordning (fremføringssystemets
skaft), samtidig med at sheathen trækkes tilbage. Anlæg de første to
(2) tildækkede stents ved at trække sheathen tilbage, samtidig med at
produktets lokalisering monitoreres.
9. Udfør angiografi, og justér protesens placering efter behov. Fortsæt
med at trække sheathen tilbage og foretag justeringer af positionen
efter behov.
BEMÆRK: Teknikker til sikring af, at fenestreringen(erne) og/eller
takken(erne) ugter nøjagtigt med deres respektive kar vil variere, og er
afhængige af karrets anatomi, protesens design og lægens præferencer.
10. Fortsæt med anlæggelsen, indtil protesen er helt uden sheath.
(Figur 17)
11. Når en tilfredsstillende proteseposition er opnået, trækkes
angiografikateteret og kateterlederen tilbage, og dernæst udskiftes
til selektiv kateterleder/selektivt kateter til under niveauet af
den proksimale protese. Kanylér den delvist anlagte proksimale
hovedprotese.
BEMÆRK: Hvis der bruges en lille fenestrering, skal der udvises omhu med
at rette fenestreringen korrekt ind med det respektive kar.
12. Ved brug af den kontralaterale adgangssheath og kateterleder kanyleres
og fremføres et ledekateter ind i hver lille fenestrering og dennes
respektive kar. (Figur 18)
BEMÆRK: Ikke-føjelige angioplastikballoner kan anvendes som et
alternativ til ledekatetere.
BEMÆRK: Kanylering af takken og dens respektive kar kan også opnås vha.
lignende teknikker.
BEMÆRK: Det anbefales ikke at bruge balloner eller ledekatetre til at
lede endelig placering af store fenestreringer, da stentstivere hen over
fenestreringen kan være i vejen.
FORSIGTIG: Før udløsning af de diameterreducerende bånd skal det
verificeres, at positionen af den ipsilaterale adgangskateterleder
rækker frem umiddelbart distalt for aortabuen.
FORSIGTIG: Under fjernelse af proksimal udløser-wire, fremføring
af tophætte og efterfølgende anlæggelse af suprarenal stent skal
det verificeres, at hovedprotesens kateterleder går ud lige distalt på
aortabuen, og at understøtningen af systemet er maksimeret.
13. Verificér, at den proksimale protese er placeret korrekt. Fjern
sikkerhedslåsen fra den gyldne udløsningsmekanisme til
udløser-wiren. Træk udløser-wiren tilbage og fjern den for at
frigøre de diameterreducerende bånd ved at føre den gyldne
udløsningsmekanisme til udløser-wiren af håndtaget og dernæst
fjerne den via dens rille over den indvendige kanyle. (Figur 19)
BEMÆRK: På dette tidspunkt skal den proksimale hovedprotese være
helt ekspanderet med den proksimale eksponerede stent indeholdt i
tophætten.
14. Fjern sikkerhedslåsen fra den sorte udløsningsmekanisme til udløser-
wiren. Træk under gennemlysning udløser-wiren tilbage, og fjern den
for at frigøre den suprarenale stent fra tophætten ved at skubbe den
sorte udløsningsmekanisme til udløser-wiren af håndtaget og derefter
fjerne den gennem dens rille over den indvendige kanyle. (Figur 20)
BEMÆRK: Hvis der mærkes modstand eller bemærkes bøjning af systemet,
er udløser-wiren under spænding. Overdreven kraft kan bevirke, at
protesens position ændres. Stands og vurdér situationen, hvis der mærkes
overdreven modstand eller bevægelse af fremføringssystemet.
Hvis det ikke er muligt at erne den sorte udløsningsmekanisme til
udløser-wiren fra tophætten, skal følgende procedure udføres under
gennemlysning:
a. Fjern spændingen på udløser-wiren ved at løsne pin visen og trække let
i den indvendige kanyle for at ytte tophætten ned over den suprarenale
stent. Undgå at klemme Zenith Fenestrated proksimal protese sammen.
b. Spænd pin visen igen.
c. Fjern den sorte udløsningsmekanisme til udløser-wiren.
d. Fortsæt med (15) i afsnit 10.1.4 Anlæggelse af den proksimale
protese.
BEMÆRK: Se afsnit 12, Fejlfinding ved udløser-wirens frigørelse, hvis
det stadig ikke er muligt at fjerne den sorte udløsningsmekanisme til
udløser-wiren fra tophætten.
15. Løsn pin visen. (Figur 21) Kontrollér protesens position ved at
stabilisere indførerens grå positioneringsanordning.
FORSIGTIG: Inden anlæggelse af den suprarenale stent skal det
verificeres, at adgangskateterlederens position rækker frem lige netop
distalt for aortabuen. Sørg for, at dilatatorspidsen ikke rækker ud over
enden af adgangskateterlederen under fremføringen og placér, hvis
det er nødvendigt, adgangskateterlederen på ny i aortabuen, så den
sidder korrekt.
16. Anlæg den suprarenale stent ved at fremføre tophættens indvendige
kanyle 1 til 2 mm ad gangen, samtidig med at den proksimale proteses
position kontrolleres, indtil topstenten er helt anlagt. (Figur 22a
og 22b) Før tophættekanylen frem yderligere 1 til 2 cm og spænd
dernæst pin visen igen for at undgå kontakt med den anlagte
suprarenale stent.
ADVARSEL: Zenith Fenestrated AAA endovaskulær protese omfatter
en suprarenal stent med fikseringsmodhager. Der skal udvises meget
stor forsigtighed ved manipulering af interventionelle produkter i
området med den suprarenale stent.
17. Fjern sikkerhedslåsen fra den hvide udløsningsmekanisme til udløser-
wiren. Træk udløser-wiren tilbage og fjern den for at adskille den
distale ende af den endovaskulære protese fra fremføringssystemet
ved at føre den hvide udløsningsmekanisme til udløser-wiren af
håndtaget og dernæst fjerne den via dens rille over produktets
indvendige kanyle. (Figur 23)
BEMÆRK: Kontrollér, at alle udløser-wirer er ernet, inden
fremføringssystemet trækkes tilbage.
10.1.5 Sammenkobling af tophætten
1. Løsn pin visen. (Figur 24)
2. Fastgør sheath og indvendig kanyle for at undgå, at disse
komponenter bevæger sig.
3. Før den grå positioneringsanordning over den indvendige kanyle,
indtil den sammenkobles med tophætten. (Figur 25a, 25b og 25c)
BEMÆRK: Hvis der mærkes modstand, drejes den grå
positioneringsanordning en smule, og der fortsættes med forsigtigt at føre
frem.
4. Spænd pin visen igen og træk hele tophætten og den grå
positioneringsanordning gennem protesen og gennem sheathen
ved at trække i den indvendige kanyle. (Figur 26) Lad sheath og
kateterleder blive siddende.
5. Luk Captor hæmostaseventilen ved at dreje den med uret, indtil den
stopper.
10.1.6 Placering og anlæggelse af fenestreringsstents
Generel information om anvendelse
I tilfælde af at der bruges små fenestreringer, kan stents placeres for at sikre
positiv tilpasning.
Der skal anvendes standard teknikker til placering af arteriestents under
brug af stents.
1. Vend tilbage til styrekateteret og kateterlederen, der kanylerer den lille
fenestrering og respektive kar.
2. Indfør en ballonekspanderbar stent af hensigtsmæssig størrelse og
før frem til fenestreringens/karrets ostium. Før den ind i karret, idet ca.
5 mm af stenten skal blive i aorta. (Figur 27)
BEMÆRK: Gennemlysninger tangentialt på fenestreringen vil optimere
fremstillingen af stentpositionen i forhold til stentprotesen.
3. Ekspandér stenten.
4. Fjern ballonen og udskift den med en overdimensioneret
angioplastikballon. Før ballonen frem, indtil den proksimale spids
befinder sig ved ostium.
5. Udspil ballonen for at udvide stentens intra-aorta segment. (Figur 28)
FORSIGTIG: Denne teknik kræver billeddiagnostik af høj kvalitet. Mobile
billedforstærkere giver ikke tilstrækkelig god billedkvalitet.
6. Fjern angioplastikballonen.
BEMÆRK: I tilfælde af at der er mere end en fenestrering, gentages de
forudgående trin for hver yderligere lille fenestrering.
7. Træk nyreadgangssheaths, katetre og kateterledere i den
kontralaterale side til et niveau umiddelbart over aortabifurkaturen.

10.1.7 Placering af den distale bifurkationsprotese

1. Bekræft, at fremføringssystemet er blevet gennemskyllet med
hepariniseret saltvand, og at al luft er fjernet fra systemet.
2. Giv systemisk heparin og kontrollér skylleopløsningerne. Gennemskyl
efter hver udskiftning af kateter og/eller kateterleder.
3. Inden indføring skal fremføringssystemet til den distale todelte
protese placeres på patientens abdomen under gennemlysning
som en hjælp til at bestemme retningen af den kontralaterale kant.
Hæmostaseventilens sidearm kan være en ekstern reference for den
kontralaterale kants røntgenfaste markør.
BEMÆRK: Fremføringssystemet for den distale bifurkationsprotese vil ikke
passere gennem den sheath, der bruges til at fremføre den proksimale
protese.
BEMÆRK: Fremføringssheathen for den proksimale protese skal ernes
inden indføring af fremføringssystemet for den distale bifurkationsprotese.
4. Indfør fremføringssystemet for den distale bifurkationsprotese
over kateterlederen ind i a. femoralis med opmærksomhed på
sidearmsreferencen.
FORSIGTIG: Oprethold kateterlederens position under indføring af
fremføringssystemet.
FORSIGTIG: For at undgå snoninger i den endovaskulære protese
under eventuel drejning af fremføringssystemet, skal alle
systemkomponenterne drejes samtidig (fra ydre sheath til indvendig
kanyle).
5. Før fremføringssystemet frem, indtil den kontralaterale kant er placeret
over og anteriort for begyndelsespunktet for den kontralaterale iliaca.
(Figur 29) Hvis den røntgenfaste markør på den kontralaterale gren
ikke er korrekt placeret, skal hele systemet roteres, indtil markøren
sidder korrekt halvvejs mellem en lateral og en anterior position på
den kontralaterale side.
6. Gentag angiogrammet for at verificere:
• Graden af overlapning med den proksimale protese (ikke mindre end
2 stents)
• Positionen af den kontralaterale kant
• Positionen af den ipsilaterale iliaca-manchet i forhold til den
bifurkationen af a. iliaca communalis.
Omplacér den distale bifurkationsprotese, hvis det er nødvendigt.
FORSIGTIG: Når den distale bifurkationsprotese indføres, skal den
proksimale protese observeres nøje for at undgå forstyrrelse af dens
position.
BEMÆRK: Det skal sikres, at Captor hæmostaseventil på Flexor
indføringssheathen er drejet til "open" (åben) position. (Figur 16)
7. Stabilisér den grå positioneringsanordning (fremføringssystemets
skaft), samtidig med at sheathen trækkes tilbage. Anlæg de første to
(2) tildækkede stents ved at trække sheathen tilbage, samtidig med at
produktets lokalisering monitoreres. Fortsæt med anlæggelsen, indtil
den kontralaterale kant er fuldstændig anlagt. (Figur 30)
BEMÆRK: Afkrydsningsmærket på den kontralaterale kant på den distale
bifurkationsprotese bruges til at bestemme den anteriore/posteriore
retning af den kontralaterale kant. Det er ikke beregnet til at tilpasses til det
anteriore afkrydsningsmærke på den proksimale protese.
49