Inkoppling Av Det Övre Skyddet; Placering Och Utplacering Av Perforeringsstent; Placering Av Den Distala Bifurkerade Stommen - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

6. Bockmarkeringen kan användas som hjälp vid orienteringen av graftet
i samband med utplacering och förhindra felaktig orientering av
graftet i 180 grader mot den avsedda positionen.
• Markeringsformen  indikerar en anterior position hos de anteriora
markeringarna. (Figur 15a, bild A)
• Markeringsformen  indikerar en posterior position hos de
anteriora markeringarna. (Figur 15a, bild B)
OBS! Angiogra bör utföras vid behov under hela utplaceringen för att
bekräfta korrekt placering av graftet.
7. Kontrollera ledarens läge i bröstaortan. Säkerställ att perforering(ar)
och/eller utskärningar är placerade i höjd med lämpliga artärer och
att de anteriora markeringarna är placerade i det mest anteriora läget
(klockan 12).
OBS! De vertikala anteriora markeringarna och de horisontella posteriora
markeringarna bör bilda ett kors på den uoroskopiska bilden, när de
inriktats på rätt sätt. (Figur 15b)
OBS! Perforerings-/utskärningsmarkeringarna bör vara placerade nära intill
de lämpliga sidogrenskärlen.
OBS! Se till att Captor hemostasventil på Flexor införarhylsa vrids till läget
Open (Öppen). (Figur 16)
Klar identi ering av perforeringsläget(-lägena) kanske inte är möjlig förrän
graftet helt har dragits ut ur hylsan.
8. Stabilisera den grå lägeställaren (skaftet på införingssystemet) medan
hylsan dras tillbaka. Utplacera de första två (2) täckta stentarna
genom att dra tillbaka hylsan samtidigt som platsen för anordningen
övervakas.
9. Utför angiografi och justera vid behov graftets placering. Fortsätt att
dra tillbaka hylsan och gör lägesjusteringar vid behov.
OBS! Teknikerna för att se till att perforeringen(-arna) och/eller
utskärningen(-arna) riktas in korrekt mot sina respektive kärl varierar, och
beror på kärlanatomi, graftkonstruktion och vad läkaren föredrar.
10. Fortsätt med utplaceringen tills graftet är helt ute ur hylsan. (Figur 17)
11. När ett tillfredsställande graftläge har uppnåtts drar du tillbaka den
angiografiska katetern och ledaren, och byter sedan till selektiv ledare/
selektiv kateter till nedanför den proximala stommens nivå. Kanylera
den delvis utplacerade proximala huvudstommen.
OBS! Om en liten perforering används bör du vara noga med att rikta in
perforeringen korrekt mot respektive kärl.
12. Använd den kontralaterala åtkomsthylsan och tillhörande ledare för att
kanylera och föra fram en guidingkateter in i varje liten perforering och
dess respektive kärl. (Figur 18)
OBS! Icke-elastiska angioplastikballonger kan användas som alternativ till
guidingkatetrar.
OBS! Kanylering av utskärningen och dess respektive kärl kan också uppnås
med liknande tekniker.
OBS! Vi rekommenderar inte användning av ballonger eller guidingkatetrar
för styrning till slutlig placering av stora perforeringar eftersom stentstag
tvärs över en perforering kan komma i vägen.
VAR FÖRSIKTIG: Innan du frigör de diameterreducerande knutarna ska
du kontrollera att den ipsilaterala åtkomstledarens position sträcker
sig alldeles distalt om aortabågen.
VAR FÖRSIKTIG: Under avlägsnandet av den proximala
utlösningstråden, framföringen av det övre skyddet och den
påföljande utplaceringen av den suprarenala stenten ska du
kontrollera att ledaren för huvudstommen är placerad så att den
skjuter fram alldeles distalt om aortabågen och att stödet för systemet
maximeras.
13. Kontrollera den proximala stommens korrekta läge. Avlägsna
säkerhetslåset från den guldfärgade frigöringsmekanismen med
utlösningstråd. Dra tillbaka och avlägsna utlösningstråden för att
lösgöra diameterreducerande knutar genom att skjuta av den
guldfärgade frigöringsmekanismen med utlösningstråd från handtaget
och sedan avlägsna den via tillhörande skåra över den inre kanylen.
(Figur 19)
OBS! Nu bör det proximala huvudstomgraftet vara helt expanderat med
den proximala obelagda stenten fasthållen inne i det övre skyddet.
14. Avlägsna säkerhetslåset från den svarta frigöringsmekanismen med
utlösningstråd. Dra tillbaka och avlägsna utlösningstråden under
fluoroskopi för att låsa upp den suprarenala stenten från det övre
skyddet genom att skjuta av den svarta frigöringsmekanismen med
utlösningstråd från handtaget och sedan avlägsna den via tillhörande
skåra över den inre kanylen. (Figur 20)
OBS! Om motstånd uppstår eller om du lägger märke till att systemet böjs
är utlösningstråden utsatt för spänning. Alltför stor kraft kan leda till att
graftpositionen rubbas. Om du lägger märke till alltför stort motstånd eller
för yttning av införingssystemet ska du avbryta proceduren och utvärdera
situationen.
Om det inte är möjligt att avlägsna den svarta frigöringsmekanismen
med utlösningstråd från det övre skyddet ska följande steg utföras under
uoroskopi:
a. Lätta på sträckningen av utlösningstråden genom att lossa skruvstycket
och försiktigt dra i den inre kanylen för att ytta ner det övre skyddet
över den suprarenala stenten. Undvik att trycka ihop Zenith Fenestrated
proximal stomme.
b. Dra åt skruvstycket igen.
c. Avlägsna den svarta frigöringsmekanismen med utlösningstråd.
d. Fortsätt med (15) i avsnitt 10.1.4, Placering av den proximala
stommen.
OBS! Om det fortfarande inte är möjligt att avlägsna den svarta
frigöringsmekanismen med utlösningstråd från det övre skyddet ska du se
avsnitt 12, Felsökning av frigöring av utlösningstråden.
15. Lossa skruvstycket. (Figur 21) Kontrollera graftets läge genom att
stabilisera införarens grå lägeställare.
VAR FÖRSIKTIG: Innan den suprarenala stenten utplaceras ska du
kontrollera att åtkomstledarens läge sträcker sig alldeles distalt om
aortabågen. Säkerställ att dilatatorspetsen inte skjuter fram bortom
änden av åtkomstledaren under framföringen. Justera vid behov
genom att flytta åtkomstledaren in i aortabågen så att spetsen får
plats.
16. Utplacera den suprarenala stenten genom att föra fram det övre
skyddets inre kanyl 1 till 2 mm i taget, medan du kontrollerar den
proximala stommens läge, tills den övre stenten har utplacerats
fullständigt. (Figurerna 22a och 22b) För fram det övre skyddets kanyl
ytterligare 1 till 2 cm och dra sedan åt skruvstycket igen för att undvika
kontakt med den utplacerade suprarenala stenten.
VARNING: Zenith Fenestrated AAA endovaskulärt graft innefattar en
suprarenal stent med fixeringshullingar. Utöva yttersta försiktighet
vid manövrering av interventionella anordningar i den suprarenala
stentens område.
17. Avlägsna säkerhetslåset från den vita frigöringsmekanismen med
utlösningstråd. Dra tillbaka och avlägsna utlösningstråden för att lossa
det endovaskulära graftets distala ände från införingssystemet genom
att skjuta av den vita frigöringsmekanismen med utlösningstråd
från handtaget och sedan avlägsna den via tillhörande skåra över
anordningens inre kanyl. (Figur 23)
OBS! Kontrollera för säkerhets skull att alla utlösningstrådar har avlägsnats
innan införingssystemet dras tillbaka.
10.1.5 Inkoppling av det övre skyddet
1. Lossa skruvstycket. (Figur 24)
2. Fäst hylsa och inre kanyl för att förhindra att dessa komponenter
rör sig.
3. För fram den grå lägeställaren över den inre kanylen tills den kopplas
ihop med det övre skyddet. (Figurerna 25a, 25b och 25c)
OBS! Om motstånd uppstår vrider du den grå lägeställaren något och
fortsätter framföringen försiktigt.
4. Dra åt skruvstycket igen och dra tillbaka hela det övre skyddet och den
grå lägeställaren genom graftet och genom hylsan genom att dra i den
inre kanylen. (Figur 26) Lämna hylsan och ledaren på plats.
5. Stäng Captor hemostasventil genom att vrida den medurs så långt
det går.

10.1.6 Placering och utplacering av perforeringsstent

Allmän information om användning
Om små perforeringar används kan stentar placeras för att säkra positiv
inriktning.
Standardtekniker för placering av artärstentar bör användas när stentarna
används.
1. Återgå till guidingkatetern och ledaren som kanylerar den lilla
perforeringen och respektive kärl.
2. För in en ballongexpanderbar stent av lämplig storlek och för fram den
till perforeringens/kärlets öppning. För fram den i kärlet och lämna
ungefär 5 mm stent i aortan. (Figur 27)
OBS! Fluoroskopiska avbildningar tangentiella mot perforeringen
optimerar visualiseringen av stentläget i förhållande till stentgraftet.
3. Expandera stenten.
4. Avlägsna ballongen och byt ut den mot en överdimensionerad
angioplastikballong. För fram ballongen tills den proximala spetsen
placerats vid öppningen.
5. Fyll ballongen för att öka diametern på stentens intra-aortasegment.
(Figur 28)
VAR FÖRSIKTIG: Denna teknik kräver bildåtergivning av hög kvalitet.
Mobila bildförstärkare ger otillräcklig bildkvalitet.
6. Avlägsna angioplastikballongen.
OBS! Om det nns er än en perforering ska de föregående stegen
upprepas för varje ytterligare liten perforering.
7. Dra tillbaka de renala åtkomsthylsorna, katetrarna och ledarna på den
kontralaterala sidan till en nivå alldeles ovanför aortabifurkationen.

10.1.7 Placering av den distala bifurkerade stommen

1. Se till att införingssystemet har spolats med hepariniserad
koksaltlösning och att all luft avlägsnats från systemet.
2. Ge systemiskt heparin och kontrollera spollösningarna. Spola efter
varje kateter- och/eller ledarbyte.
3. Före införing ska införingssystemet för den distala bifurkerade
stommen placeras på patientens buk under fluoroskopi för
att bestämma riktningen hos den kontralaterala lemmen.
Hemostasventilens sidoarm kan tjäna som extern referens för den
kontralaterala lemmens röntgentäta markering.
OBS! Införingssystemet för den distala bifurkerade stommen kan inte
passera genom den hylsa som används för att föra in den proximala
stommen.
OBS! Införarhylsan för den proximala stommen måste avlägsnas före
införing av införingssystemet för den distala bifurkerade stommen.
4. För in införingssystemet för den distala bifurkerade stommen över
ledaren och in i lårbensartären, medan du är uppmärksam på
sidoarmsreferensen.
VAR FÖRSIKTIG: Bibehåll ledarens läge under införing av
införingssystemet.
VAR FÖRSIKTIG: För att undvika att det endovaskulära graftet snos
när införingssystemet vrids måste du vara noga med att vrida alla
systemkomponenter tillsammans (från den yttre hylsan till den inre
kanylen).
5. För fram införingssystemet tills den kontralaterala lemmen placerats
ovanför och anteriort om utgångspunkten för den kontralaterala
höftartären. (Figur 29) Om den röntgentäta markeringen på den
kontralaterala lemmen inte är korrekt inriktad ska hela systemet vridas
tills det är korrekt placerat halvvägs mellan en lateral och en anterior
position på den kontralaterala sidan.
6. Upprepa angiogrammet för att kontrollera följande:
• Graden av överlappning med den proximala stommen (inte mindre
än 2 stentar)
• Placeringen av den kontralaterala lemmen
• Placeringen av den ipsilaterala iliakaliska manschetten med avseende
på den gemensamma höftbifurkationen.
Placera om den distala bifurkerade stommen efter behov.
VAR FÖRSIKTIG: Vid införing av den distala bifurkerade stommen ska
den proximala stommen observeras noga för att undvika att dess
placering rubbas.
OBS! Se till att Captor hemostasventil på Flexor införarhylsa vrids till läget
Open (Öppen). (Figur 16)
7. Stabilisera den grå lägeställaren (skaftet på införingssystemet) medan
hylsan dras tillbaka. Utplacera de första två (2) täckta stentarna
genom att dra tillbaka hylsan samtidigt som platsen för anordningen
övervakas. Fortsätt med utplaceringen tills den kontralaterala lemmen
har utplacerats fullständigt. (Figur 30)
OBS! Bockmarkeringen på den distala bifurkerade stommens kontralaterala
lem används för att fastställa anterior/posterior orientering på den
kontralaterala lemmen. Den är inte avsedd att riktas in mot den anteriora
bockmarkeringen på den proximala stommen.
164