Iliakaalisen Haaran (Kontralateraalinen) Asetus; Distaalisen Bifurkaatiorungon Asennus; Muovauspallon Sisäänvienti; Lopullinen Angiogrammi - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

laukaisumekanismi pois kahvan päältä ja sitten poistamalla se sille
tarkoitetun laitteen sisäkanyylissä olevan aukon kautta. (Kuva 32)
Lopeta holkin poisvetäminen.

10.1.10 Iliakaalisen haaran (kontralateraalinen) asetus

1. Aseta kuvavahvistin näyttämään sekä kontralateraalinen sisäinen
lonkkavaltimo että kontralateraalinen yhteinen lonkkavaltimo.
2. Injektoi varjoainetta kontralateraalisen reisiholkin kautta
kontralateraalisen sisemmän lonkkavaltimon paikantamiseksi ennen
kontralateraalisen haaran asennusjärjestelmän sisäänvientiä.
3. Vie kontralateraalinen iliakaalisen haaran asennusjärjestelmä
valtimoon. Vie eteenpäin varoen, kunnes iliakaalinen haaragrafti on
päällekkäin vähintään yhden täyden iliakaalisen haaran stentin (ts.
iliakaalisen haaragraftin proksimaalisen stentin) kanssa päärungon
kontralateraalisen haaran sisällä. (Kuva 33) Jos distaalinen
bifurkaatiorunkografti pyrkii tällöin liikkumaan, pidä sitä paikallaan
vakauttamalla distaalisen bifurkaatiorunko-osan harmaa asetin
(ipsilateraalisella puolella).
HUOMAUTUS: Jos iliakaalisen haaran asennusjärjestelmän
eteenpäinvienti on vaikeaa, vaihda tukevampaan johtimeen. Kiemuraisten
suonten anatomia saattaa merkittävästi muuttua jäykkiä johtimia ja
holkkijärjestelmiä sisäänvietäessä.
4. Tarkista iliakaalisen haaragraftin distaalipään asento. Asemoi
iliakaalinen haaragrafti tarvittaessa uudelleen sisemmän
lonkkavaltimon avoimena pysymisen ja yhden täyden iliakaalisen
haaran stentin vähimmäispäällekkyyden takaamiseksi (ts. iliakaalisen
haaragraftin proksimaalinen stentti, enimmäispäällekkyys 1,5 stenttiä)
endovaskulaarisen graftin päärungon sisällä.
5. Tee asennus pitämällä iliakaalista haaragraftia paikallaan harmaan
asettimen avulla samalla kun vedät holkkia pois. (Kuvat 34a ja 34b)
Varmista, että yhden stentin pituinen päällekkyys säilyy.
6. Lopeta holkin poisvetäminen heti, kun iliakaalisen haaragraftin
distaalipää vapautuu.
7. Kun olet läpivalaisussa varmistanut iliakaalisen haaragraftin asennon,
löysennä neulapuristinta ja vedä takaisin sisäkanyyli kiinnittääksesi
kartiomaisen laajentimen harmaaseen asentimeen. Tiukenna
neulapuristinta. Säilytä holkin asento vetäessäsi pois harmaan
asettimen, johon sisäkanyyli on kiinnitetty. (Kuva 35)
8. Tarkista johtimen asento uudelleen.

10.1.11 Distaalisen bifurkaatiorungon asennus

1. Poista turvalukko valkoisesta laukaisulangan vapautusmekanismista.
Vedä laukaisulanka pois ja irrota se liu'uttamalla valkoinen
laukaisulankamekanismi pois kahvan päältä ja poista se sitten sille
tarkoitetun sisäkanyylin päällä olevan aukon kautta. (Kuva 36)
2. Kun olet läpivalaisussa varmistanut iliakaalisen haaragraftin asennon,
löysennä neulapuristinta ja vedä takaisin sisäkanyyli kiinnittääksesi
kartiomaisen laajentimen harmaaseen asentimeen. Tiukenna
neulapuristinta. Säilytä holkin asento vetäessäsi pois harmaan
asettimen, johon sisäkanyyli on kiinnitetty.
3. Tarkista johtimien asento uudelleen. Jätä holkki ja johdin paikalleen.
4. Sulje Flexor-sisäänvientiholkissa oleva Captor-hemostaasiventtiili.
(Kuva 37)
10.1.12 Muovauspallon sisäänvienti
1. Valmistele muovauspallo seuraavasti:
• Huuhdo langan luumen heparinoidulla keittosuolaliuoksella.
• Poista kaikki ilma pallosta.
2. Valmistele muovauspallon sisäänvienti avaamalla Captor-
hemostaasiventtiili kääntämällä sitä vastapäivään.
3. Vie muovauspallo eteenpäin johtimen yli ja distaalisen
bifurkaatiorungon asennusjärjestelmän hemostaasiventtiilin läpi
munuaisvaltimoiden tasolle. Pidä holkki oikeassa asennossa.
HUOMAUTUS: Captor-hemostaasiventtiiliä voidaan käyttää apuna
hemostaasin aikaansaamiseksi kääntämällä se myötäpäivään close (kiinni)
-asentoon.
HUOMAUTUS: Captor-hemostaasiventtiilin pitäisi aina olla open (auki)
-asennossa, kun muovauspalloa sijoitetaan uudelleen.
4. Laajenna muovauspallo laimennetulla varjoaineella (valmistajan
ohjeiden mukaisesti) suprarenaalisen stentin ja infrarenaalisen kaulan
alueella, aloittaen proksimaalisesta ja edeten distaaliseen suuntaan.
(Kuva 38)
HUOMIO: Tarkista ennen muovaamista fenestraatiostenttien alueella,
että stentin aortanpuoleinen osa on laajentunut.
HUOMIO: Varmista, että pallo on tyhjentynyt täysin ennen sen
asettamista uudelleen paikalleen.
Taulukko 11.1 Suositeltu kuvantamisaikataulu endograftipotilaille
Ennen toimenpidettä
Toimenpiteen aikana
Ennen kotiutusta (7 päivän kuluessa)
1 kuukausi
3 kuukautta
6 kuukautta
12 kuukautta (vuosittain sen jälkeen)
Potilas on kuvattava 6 kuukauden kuluessa ennen toimenpidettä.
1
Dupleksiultraääntä voidaan käyttää potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai joille ei muista syistä voi tehdä varjoaineellista TT-kuvausta.
2
Ultraäänen yhteydessä suositellaan lisäksi käytettävän varjoaineetonta TT-kuvausta.
3 TT-kuvausta suositellaan joko ennen kotiutusta tai 1 kuukausi sen jälkeen.
4 Jos tyypin I tai III endoleak-vuoto, suositellaan välitöntä interventiota ja lisäseurantaa intervention jälkeen. Katso osaa 11.6, Lisäseuranta ja -hoito.
5 Suositeltavaa, jos endoleak-vuotoa on havaittu ennen kotiutusta tai 1 kuukauden kuluttua.

11.2 Suositeltava varjoaineellinen ja varjoaineeton TT-kuvaus

• Sarjojen tulee sisältää kaikki peräkkäiset kuvat siten, että leikkeet ovat mahdollisimman ohuita (≤ 3 mm). ÄLÄ tee paksuja leikkeitä (> 3 mm) tai jätä pois
peräkkäisiä TT-kuvia tai -kuvasarjoja, koska tämä estää tarkat anatomiset ja laitteen vertailut ajan mittaan.
• Kaikissa kuvissa tulee olla filmin tai kuvan mittakaava. Kuvien ei tulisi olla pienempiä kuin 20:1 kuvaa 35,5 x 43,2 cm arkeilla filmiä käytettäessä.
• Tarvitaan sekä varjoaineelliset että varjoaineettomat sarjat, joissa pöytä on samassa tai vastaavassa asennossa.
• Ilman varjoaineen käyttöä tehtyjen ja varjoaineellisten sarjojen leikkeiden paksuuden ja aikavälin on oltava samanlaisia.
• Potilaan asentoa EI SAA muuttaa eikä potilasta merkitä uudelleen varjoaineellisten ja varjoaineettomien sarjojen välillä.
Varjoaineeton ja varjoaineellinen tehostettu perus- ja seurantakuvaus ovat tärkeitä potilaan tilan optimaalisen tarkkailun kannalta. On tärkeätä noudattaa
hyväksyttyjä kuvantamiskäytäntöjä TT-tutkimuksen aikana. Taulukossa 11.2 on annettu esimerkkejä hyväksytyistä kuvantamiskäytännöistä.
5. Vedä muovauspallo ipsilateraalisen haaran distaaliseen
kiinnityspaikkaan ja laajenna se.
HUOMIO: Palloa ei saa täyttää iliakaalisessa suonessa graftin
ulkopuolella.
6. Tyhjennä ja poista muovauspallo. Siirrä muovauspallo
kontralateraaliseen johtimeen ja kontralateraalisen iliakaalisen
haaran sisäänvientijärjestelmään. Vie muovauspalloa eteenpäin
kontralateraalisen haaran päällekkäispaikkaan ja laajenna se.
HUOMIO: Varmista, että pallo on tyhjentynyt täysin ennen sen
asettamista uudelleen paikalleen.
7. Vedä muovauspallo kontralateraalisen iliakaalisen haaran/suonen
distaaliseen kiinnityspaikkaan ja laajenna. (Kuva 38)
HUOMIO: Palloa ei saa täyttää iliakaalisessa suonessa graftin
ulkopuolella.
8. Poista muovauspallo ja vaihda sen tilalle angiografiakatetri tehdäksesi
lopulliset angiogrammit.
9. Poista kaikki jäykät johtimet tai vaihda ne uusiin, jotta lonkkavaltimot
palautuisivat luonnolliseen asentoonsa.

Lopullinen angiogrammi

1. Aseta angiografiakatetri juuri ja juuri munuaisvaltimoiden tason
yläpuolelle. Tee angiografia varmistaaksesi, että munuaisvaltimot
ovat avoinna eikä endoleak-vuotoja näy. Varmista, että sisäiset
lonkkavaltimot ovat avoimia.
2. Vahvista, että endoleak-vuotoja tai taipumia ei näy ja tarkista
proksimaalisten kultaisten röntgenpositiivisten merkkien asento. Poista
holkit, johtimet ja katetrit.
HUOMAUTUS: Jos havaitaan endoleak-vuotoja tai muita ongelmia, tutustu
osaan 1.6, Lisäosat.
3. Korjaa suonet ja sulje kirurgisesti normaaliin tapaan.
11 KUVANTAMISOHJEET JA TOIMENPITEEN JÄLKEINEN SEURANTA
11.1 Yleistä
Endovaskulaaristen graftien pitkäaikaista toimintaa ja turvallisuutta
ei ole tutkittu. Tämän vuoksi kaikkia potilaita täytyy seurata säännöllisesti
koko heidän elinikänsä ajan endovaskulaarisen Zenith Fenestrated AAA
-graftin toiminnan arvioimiseksi. Potilaita, joilla on spesi siä kliinisiä
löydöksiä (esim. endoleak-vuodot, laajenevat aneurysmat tai muutoksia
endovaskulaarisen graftin rakenteessa tai paikassa) tulee tarkkailla
tehostetusti.
Potilaita tulisi valistaa seuranta-aikataulun noudattamisen tärkeyden
suhteen, sekä ensimmäisenä vuonna että vuosittain sen jälkeen. Potilaille
tulisi kertoa, että säännöllinen ja johdonmukainen seuranta on erittäin
tärkeää vatsa-aneurysmien (AAA) endovaskulaarisen hoidon turvallisuuden
ja tehokkuuden kannalta.
Lääkäreiden tulisi arvioida potilaat tapauskohtaisesti ja määrätä
seuranta kunkin potilaan tarpeiden ja olosuhteiden mukaan. Suositeltu
kuvantamisaikataulu on esitetty taulukossa 11.1.Tämän aikataulun
noudattaminen on vähimmäisvaatimus potilaan seurannassa ja sitä tulee
noudattaa silloinkin, kun kliinisiä oireita (esim. kipua, tunnottomuutta,
heikkoutta) ei ilmene. Potilaita, joilla on spesi siä kliinisiä löydöksiä (esim.
endoleak-vuodot, laajenevat aneurysmat tai muutoksia stenttigraftin
rakenteessa tai paikassa) tulee seurata tiheämmin.
Vuosittaiseen kuvantamisen seurantaan pitää kuulua vatsan röntgenkuvat
ja sekä varjoaineelliset että varjoaineettomat TT-tutkimukset. Jos
munuaiskomplikaatiot tai muut tekijät estävät varjoaineiden käytön,
voidaan käyttää vatsan röntgenkuvausta, varjoaineetonta TT-kuvausta ja
dupleksiultraääntä.
• Varjoaineellisen ja varjoaineettoman TT-kuvantamisen yhdistelmällä
saadaan tietoja aneurysman läpimitan muutoksista, endoleak-vuodoista,
avoimuudesta, kiemuraisuudesta, taudin etenemisestä, kiinnityskohdan
pituudesta ja muista morfologisista muutoksista.
• Vatsan radiografioilla saadaan tietoa laitteen tilasta (osien irtoamisesta,
stentin murtumasta ja piikkien irtoamisesta).
• Dupleksiultraäänikuvantamisella voidaan saada tietoa aneurysman
läpimitan muutoksesta, endoleak-vuodosta, avoimuudesta,
mutkikkuudesta ja taudin etenemisestä. Tässä tilanteessa tulee tehdä
varjoaineeton TT-kuvaus, jota voidaan käyttää yhdessä ultraäänen kanssa.
Ultraäänikuvaus saattaa olla vähemmän luotettava ja herkkä
diagnostinen menetelmä kuin TT-kuvaus. Taulukossa 11.1 on lueteltu
kuvantamisen vähimmäisvaatimukset seurantaa varten potilailla, joilla on
endovaskulaarinen Zenith Fenestrated AAA -grafti. Jos potilaan tila vaatii
tehovalvontaa, hänelle on tehtävä arviointeja vähimmäisseurantakertojen
välillä.
TT
Angiogrammi (varjoaine ja ilman varjoainetta)
X 1 X
X
X 2,3,4
X 2,3,4
X 2,4,5
X
2,4
X
2,4
92
Vatsan
röntgenkuvat
1
X
X
X
X