Table des Matières
Publicité
Les langues disponibles
Les langues disponibles
10.1.10 Umístění iliakálního (kontralaterálního) ramena
1. Umístěte zesilovač obrazu tak, aby ukazoval kontralaterální vnitřní
iliakální artérii a kontralaterální společnou iliakální artérii.
2. Před zavedením aplikačního systému kontralaterálního ramena
injikujte kontrastní látku kontralaterálním femorálním sheathem a
lokalizujte kontralaterální vnitřní iliakální artérii.
3. Zaveďte aplikační systém kontralaterálního iliakálního ramena do
artérie. Posunujte pomalu, až iliakální rameno graftu překryje nejméně
jeden celý stent iliakálního ramena (tj. proximální stent iliakálního
ramena graftu) uvnitř kontralaterální větve hlavního těla. (Obrázek 33)
Pokud má distální bifurkované tělo graftu kdykoli během tohoto
manévru tendenci k pohybu, přidržte je na místě stabilizací šedého
polohovače na komponentě distálního bifurkovaného těla (na
ipsilaterální straně).
POZNÁMKA: Pokud narazíte na obtíže při posouvání aplikačního systému
iliakálního ramena, použijte tužší vodicí drát. V silně vinutých cévách se
mohou anatomické poměry po zavedení tuhých drátů a systémů sheathů
podstatně změnit.
4. Potvrďte polohu distálního konce iliakálního ramena graftu. Podle
potřeby upravte polohu iliakálního ramena graftu tak, aby byla
zajištěna průchodnost vnitřní iliakální artérie a zároveň minimální
překrytí o jeden úplný stent iliakálního ramena (tj. proximální stent
iliakálního ramena graftu, maximální překrytí 1,5 stentu) v rámci
hlavního těla endovaskulárního graftu.
5. Při rozvinování držte iliakální rameno graftu na místě šedým
polohovačem a současně vytahujte sheath. (Obrázek 34a a 34b)
Zajistěte, aby bylo zachováno překrytí o jeden stent.
6. Zastavte vytahování sheathu, jakmile je uvolněn distální konec
iliakálního ramena graftu.
7. Pod skiaskopickým naváděním a po ověření polohy iliakálního ramena
graftu uvolněte svěrku a zatáhněte vnitřní kanylu zpět tak, aby se
zkosený dilatátor aretoval k šedému polohovači. Utáhněte svěrku.
Udržujte sheath ve stejné poloze a současně vytahujte šedý polohovač
se zajištěnou vnitřní kanylou. (Obrázek 35)
8. Znovu ověřte polohu vodicího drátu.
10.1.11 Rozvinutí distálního bifurkovaného těla graftu
1. Odstraňte bezpečnostní západku bílé spouště uvolňovacího drátu.
Vytáhněte a odstraňte uvolňovací drát vysunutím bílé spouště
uvolňovacího drátu z rukojeti a pak vyjmutím přes štěrbinu nad vnitřní
kanylou zařízení. (Obrázek 36)
2. Pod skiaskopickým naváděním a po ověření polohy iliakálního ramena
graftu uvolněte svěrku a zatáhněte vnitřní kanylu zpět tak, aby se
zkosený dilatátor aretoval k šedému polohovači. Utáhněte svěrku.
Udržujte sheath ve stejné poloze a současně vytahujte šedý polohovač
se zajištěnou vnitřní kanylou.
3. Znovu ověřte polohu vodicích drátů. Sheath a vodicí drát ponechte na
místě.
4. Zavřete hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu Flexor
otočením po směru hodinových ručiček až do dosažení hemostázy.
(Obrázek 37)
10.1.12 Zavedení tvarovacího balónku
1. Připravte tvarovací balónek podle následujícího popisu:
• Lumen drátu propláchněte heparinizovaným fyziologickým roztokem.
• Odstraňte z balónku všechen vzduch.
2. Během přípravy k zavedení tvarovacího balónku otevřete hemostatický
ventil Captor otočením proti směru hodinových ručiček.
3. Tvarovací balónek posuňte po vodicím drátu přes hemostatický ventil
zaváděcího systému distálního bifurkovaného těla do úrovně renálních
artérií. Udržujte správnou polohu sheathu.
POZNÁMKA: Na pomoc pro dosažení hemostázy je možné využít
hemostatický ventil Captor a otočit jej po směru hodinových ručiček do
polohy „close" (zavřeno).
POZNÁMKA: Při přemísťování tvarovacího balónku musí být hemostatický
ventil Captor vždy v poloze „open" (otevřeno).
4. Expandujte tvarovací balónek zředěnou kontrastní látkou (podle
pokynů výrobce) v oblasti suprarenálního stentu a infrarenálního krčku;
začněte proximálně a pracujte v distálním směru. (Obrázek 38)
POZOR: Před tvarováním v blízkosti stentů v okénku potvrďte, že
aortální část stentu byla rozšířena.
POZOR: Před repozicí zkontrolujte, zda je balónek úplně vyprázdněný.
Tabulka 11.1 Doporučený plán zobrazovacích vyšetření pro pacienty s endograftem
Před výkonem
V průběhu výkonu
Před propuštěním (do 7 dnů)
Po 1 měsíci
Po 3 měsících
Po 6 měsících
Po 12 měsících (později jednou ročně)
1
Snímkování je nutno provést do 6 měsíců před výkonem.
2
Duplexní ultrasonografii lze použít u pacientů se selháváním ledvin nebo u těch, kteří jinak nejsou schopni podstoupit kontrastní vyšetření CT. I při použití
ultrazvuku se doporučuje použít nekontrastní CT.
3
Doporučuje se CT před propuštěním nebo po 1 měsíci.
4
V případě endoleaku typu I nebo III se doporučuje promptní intervence a po ní další kontrola. Viz část 11.6, Další sledování a léčba.
5
Doporučeno při hlášeném endoleaku před propuštěním nebo po 1 měsíci.
11.2 Doporučení pro kontrastní a nekontrastní CT
• Soupravy filmů musí zahrnovat všechny sekvenční snímky s nejmenší možnou tloušťkou řezu (≤ 3 mm). NEPROVÁDĚJTE snímky s velkou tloušťkou vrstvy
(> 3 mm) a nevynechávejte soupravy sekvenčních CT snímků/filmů, znemožnilo by to přesné srovnání anatomických poměrů a zařízení v průběhu času.
• Všechny snímky musí obsahovat měřítko pro každý film/snímek. Pokud se používá film, musí být obrazy v měřítku min. 20:1 uspořádány na arších 35,5 cm
x 43,2 cm (14 palců x 17 palců).
• Je zapotřebí pořídit snímky s použitím kontrastní látky i bez použití kontrastní látky, se shodnou nebo odpovídající polohou stolu.
• Tloušťka vrstvy a interval snímků bez kontrastní látky a po jejím podání musí být stejné.
• NEMĚŇTE orientaci pacienta ani referenčních bodů mezi nekontrastním a kontrastním vyšetřením.
Snímky s použitím kontrastní látky a bez použití kontrastní látky z počátku léčby a při následných kontrolách jsou důležité pro optimální sledování
pacientova stavu. Při vyšetření CT je nutné postupovat podle příslušných protokolů pro snímkování. Tabulka 11.2 uvádí akceptovatelné protokoly pro
snímkování.
5. Vytáhněte tvarovací balónek k místu distální fixace ipsilaterální větve a
expandujte jej.
POZOR: Balónek nenaplňujte v iliakální cévě, pokud není uvnitř graftu.
6. Vyprázdněte tvarovací balónek a vyjměte jej. Tvarovací balónek
přeneste na kontralaterální vodicí drát a do zaváděcího systému
kontralaterálního iliakálního ramena. Posuňte tvarovací balónek k
místu překrytí kontralaterální větve a expandujte jej.
POZOR: Před repozicí zkontrolujte, zda je balónek úplně vyprázdněný.
7. Vytáhněte tvarovací balónek k místu distální fixace kontralaterálního
iliakálního ramena k cévě a expandujte jej. (Obrázek 38)
POZOR: Balónek nenaplňujte v iliakální cévě, pokud není uvnitř graftu.
8. Vyjměte tvarovací balónek a nahraďte jej angiografickým katetrem k
provedení závěrečných angiogramů.
9. Vyjměte všechny tuhé vodicí dráty nebo je nahraďte tak, aby se
iliakální artérie mohly vrátit do přirozené polohy.
Finální angiogram
1. Angiografický katetr umístěte přímo nad úroveň renálních artérií.
Angiograficky potvrďte průchodnost renálních artérií a nepřítomnost
endoleaků. Ověřte průchodnost vnitřních iliakálních artérií.
2. Zkontrolujte, zda se nevytvořily endoleaky nebo smyčky, a ověřte
polohu proximálních zlatých rentgenokontrastních značek. Vyjměte
sheathy, dráty a katetry.
POZNÁMKA: Pokud zjistíte endoleaky nebo jiné problémy, viz část 1.6,
Přídavné komponenty.
3. Sešijte cévy a uzavřete pole standardními chirurgickými technikami.
11 POKYNY PRO SNÍMKOVÁNÍ A POOPERAČNÍ KONTROLU
11.1 Obecně
Funkčnost a bezpečnost endovaskulárních graftů z dlouhodobého
hlediska nebyla zatím zjištěna. Proto je nutno u všech pacientů
po celou dobu jejich života pravidelnými kontrolami sledovat funkci
endovaskulárního graftu Zenith Fenestrated AAA. Pacienti se speci ckými
klinickými nálezy (např. endoleaky, zvětšujícími se aneuryzmaty nebo se
změnami struktury nebo polohy endovaskulárního graftu) se musí podrobit
dalším kontrolním vyšetřením.
Pacienti musí být poučeni o důležitosti dodržování plánu kontrolních
prohlídek, a to jak v prvním roce, tak později jednou ročně. Pacienti musí být
informováni, že pravidelné a konzistentní kontroly jsou kriticky důležitou
součástí zajištění trvale bezpečné a účinné endovaskulární léčby AAA.
Lékař musí vyhodnotit každého pacienta individuálně a předepsat následné
kontroly podle potřeb a okolností konkrétního pacienta. Doporučený
plán zobrazovacích vyšetření uvádí Tabulka 11.1. Tento plán představuje
minimální požadavky na následná kontrolní vyšetření pacienta a má se
dodržovat i v případě asymptomatického průběhu (např. při nepřítomnosti
bolesti, znecitlivění a slabosti). Pacienti se speci ckými klinickými nálezy
(např. endoleaky, zvětšujícími se aneuryzmaty nebo se změnami struktury
nebo polohy stentgraftu) se musí podrobit kontrolním vyšetřením v
kratších intervalech.
Každoroční snímkovací vyšetření musí zahrnovat radiogram břicha a
kontrastní i nekontrastní CT vyšetření. Pokud není možné použít kontrastní
látku vzhledem k renálním komplikacím nebo jiným faktorům, lze použít
radiogramy břicha, nekontrastní CT a duplexní ultrasonogra i.
• Kombinace kontrastního a nekontrastního CT poskytuje informace o
změnách průměru aneuryzmatu, o endoleaku, průchodnosti, vinutosti,
postupu choroby, délce fixace a dalších morfologických změnách.
• Radiogramy břicha poskytují informace o integritě zařízení (separaci
komponent, prasknutí stentu a separaci kotviček).
• Zobrazení pomocí duplexní ultrasonografie může poskytnout informace
o změnách průměru aneuryzmatu, o endoleaku, průchodnosti, vinutosti
a postupu choroby. Za těchto okolností je třeba spolu s ultrazvukem
provést nekontrastní CT. Ultrazvuk může být méně spolehlivou a citlivou
diagnostickou metodou ve srovnání s CT. Tabulka 11.1 uvádí seznam
minimálních požadavků na kontrolní zobrazovací vyšetření pacientů
s endovaskulárním graftem Zenith Fenestrated AAA. U pacientů, u
kterých je nutná důkladnější kontrola, se musí provádět častější
vyhodnocení.
CT
Angiogram
(kontrastní a nekontrastní)
X
1
X
1
X
X
2,3,4
X
2,3,4
X
2,4,5
X
2,4
X
2,4
41
Abdominální
radiogramy
X
X
X
X
Publicité
Table des Matières
Dépannage
