Umiestnenie Kontralaterálneho Iliackého Vodiaceho Drôtu; Rozvinutie Distálneho Tela S Rozdvojením; Umiestnenie Iliackej Nohy (Kontralaterálnej); Zasúvanie Tvarovacieho Balónika - COOK Medical Zenith Fenestrated Mode D'emploi

10.1.8 Umiestnenie kontralaterálneho iliackého vodiaceho drôtu
1. Kontralaterálny katéter a vodiaci drôt posúvajte do spoločnej
iliackej artérie na úroveň pod krátkym kontralaterálnym ramenom a
potom vmanipulujte vodiaci drôt do kontralaterálneho ramena a do
distálneho tela s rozdvojením. (obrázok 31) Fluoroskopické zobrazenie
v predozadnej a šikmej projekcii môže pomôcť pri overení zavedenia
kanyly do zariadenia.
2. Angiografický katéter zasúvajte do tela štepu. Vykonajte angiografiu
na overenie správnej polohy vo vnútri distálneho tela s rozdvojením.
Katéter zasúvajte na miesto, kde je proximálny koniec distálneho tela s
rozdvojením pripojený k zavádzaču.
10.1.9 Rozvinutie distálneho tela s rozdvojením
1. Vykonajte angiografiu na potvrdenie správnej polohy iliackej nohy
vzhľadom na vnútornú iliackú (hypogastrickú) artériu. Podľa potreby
upravte polohu.
2. Puzdro vyťahujte dovtedy, kým iliacká noha nie je úplne rozvinutá.
3. Odstráňte bezpečnostnú poistku z čierneho uvoľňovacieho
mechanizmu so spúšťacím drôtom. Spúšťací drôt vytiahnite a odstráňte
posunutím čierneho uvoľňovacieho mechanizmu so spúšťacím drôtom
preč z rúčky a potom ho ponad vnútornú kanylu zariadenia vyberte
cez jeho štrbinu. (obrázok 32) Prestaňte vyťahovať puzdro.
10.1.10 Umiestnenie iliackej nohy (kontralaterálnej)
1. Zosilňovač obrazu umiestnite tak, aby ukazoval kontralaterálnu
vnútornú iliackú artériu aj kontralaterálnu spoločnú iliackú artériu.
2. Pred zavedením aplikačného systému kontralaterálneho ramena
vstreknite kontrastnú látku cez kontralaterálne femorálne puzdro na
zistenie lokality kontralaterálnej vnútornej iliackej artérie.
3. Aplikačný systém kontralaterálnej iliackej nohy zaveďte do artérie.
Pomaly zasúvajte, až kým sa štep iliackej nohy neprekrýva v dĺžke
najmenej jedného úplného stentu iliackej nohy (t. j. proximálneho
stentu štepu iliackej nohy) vo vnútri kontralaterálneho ramena
hlavného tela. (obrázok 33) Ak má štep distálneho tela s rozdvojením
tendenciu sa pohybovať počas tohto manévru, pridržte ho na mieste
stabilizáciou šedého polohovadla na komponente distálneho tela s
rozdvojením (na ipsilaterálnej strane).
POZNÁMKA: Ak pri zasúvaní aplikačného systému iliackej nohy narazíte
na ťažkosti, vymeňte vodiaci drôt za pevnejší. Pri prekrútených cievach
sa anatómia môže výrazne zmeniť po zavedení systému tuhých drôtov a
puzdra.
4. Skontrolujte polohu na distálnom konci štepu iliackej nohy. Štep iliackej
nohy podľa potreby premiestnite, aby sa zabezpečila priechodnosť
vnútornej iliackej artérie ako aj minimálne prekrytie o jeden plný stent
iliackej nohy (t. j. proximálny stent štepu iliackej nohy, maximálne
prekrytie o 1,5 stentu) v hlavnom tele endovaskulárneho štepu.
5. Pri rozvíjaní pridržte štep iliackej nohy na mieste šedým polohovadlom,
pričom vyťahujte puzdro. (obrázky 34a a 34b)
Skontrolujte, či je dodržané prekrytie o jeden stent.
6. Puzdro prestaňte vyťahovať hneď ako sa uvoľní distálny koniec štepu
iliackej nohy.
7. Za fluoroskopického pozorovania a po kontrole polohy štepu iliackej
nohy uvoľnite kolík svorky a vtiahnite naspäť vnútornú kanylu, aby sa
zúžený dilatátor pripojil k šedému polohovadlu. Utiahnite kolík svorky.
Udržiavajte polohu puzdra a pritom vyťahujte šedé polohovadlo spolu
so zaistenou vnútornou kanylou. (obrázok 35)
8. Znovu skontrolujte polohu vodiaceho drôtu.
10.1.11 Rozvinutie distálneho tela s rozdvojením
1. Odstráňte bezpečnostnú poistku z bieleho uvoľňovacieho mechanizmu
so spúšťacím drôtom. Spúšťací drôt vytiahnite a odstráňte posunutím
bieleho uvoľňovacieho mechanizmu so spúšťacím drôtom preč z
rúčky a potom ho ponad vnútornú kanylu zariadenia vyberte cez jeho
štrbinu. (obrázok 36)
2. Za fluoroskopického pozorovania a po kontrole polohy štepu iliackej
nohy uvoľnite kolík svorky a vtiahnite naspäť vnútornú kanylu, aby sa
zúžený dilatátor pripojil k šedému polohovadlu. Utiahnite kolík svorky.
Udržiavajte polohu puzdra a pritom vyťahujte šedé polohovadlo spolu
so zaistenou vnútornou kanylou.
3. Znovu skontrolujte polohu vodiacich drôtov. Puzdro a vodiaci drôt
ponechajte na mieste.
4. Hemostatický ventil Captor na zavádzacom puzdre Flexor zavrite
otáčaním v smere hodinových ručičiek, až kým sa nedosiahne
hemostáza. (obrázok 37)
10.1.12 Zasúvanie tvarovacieho balónika
1. Tvarovací balónik si pripravte nasledujúcim spôsobom:
• lúmen drôtu prepláchnite heparinizovaným fyziologickým roztokom.
• Z balónika odstráňte všetok vzduch.
2. Pri príprave na zasunutie tvarovacieho balónika otvorte hemostatický
ventil Captor otočením proti smeru hodinových ručičiek.
3. Tvarovací balónik posúvajte ponad vodiaci drôt a cez hemostatický
ventil aplikačného systému distálneho tela s rozdvojením na úroveň
renálnych artérií. Udržiavajte správnu polohu puzdra.
POZNÁMKA: Na pomoc pri dosiahnutí hemostázy možno použiť
hemostatický ventil Captor otočením v smere hodinových ručičiek do
polohy CLOSE (zatvorenej).
POZNÁMKA: Pri premiestňovaní tvarovacieho balónika musí byť
hemostatický ventil Captor vždy v polohe OPEN (otvorenej).
Tabuľka 11.1 Odporúčaný harmonogram snímkovania pre pacientov s endovaskulárnym štepom
Predoperačné
Operačné
Pred prepustením (do 7 dní)
1 mesiac
3 mesiace
6 mesiace
12 mesiacov (potom každoročne)
Snímkovanie sa má vykonať do 6 mesiacov pred zákrokom.
1
2 Duplexný ultrazvuk možno použiť u pacientov so zlyhaním obličiek alebo u tých, ktorí inak nemôžu podstúpiť kontrastne zvýraznené CT snímkovanie.
Pri ultrazvuku sa naďalej odporúča nekontrastné vyšetrenie CT.
3 Pred prepustením alebo po 1 mesiaci sa odporúča vyšetrenie CT.
4 Ak dôjde k presakovaniu do aneuryzmatického vaku typu I alebo III, odporúča sa rýchly zákrok a ďalšie kontrolné vyšetrenia po zákroku. Pozrite si
časť 11.6, Ďalšie sledovanie a liečba.
5 Odporúča sa, ak je hlásené presakovanie do aneuryzmatického vaku pred prepustením alebo po 1 mesiaci.
11.2 Odporúčania pre kontrastné a nekontrastné CT vyšetrenia
• Súbory filmov majú obsahovať všetky sekvenčné snímky pri najmenšej možnej hrúbke rezu (≤ 3 mm). NEVYKONÁVAJTE rezy veľkej hrúbky (> 3 mm) ani
nevynechávajte následné súbory snímok/filmov CT, pretože to zabráni presnému porovnaniu anatómie a zariadenia s postupom času.
• Všetky snímky by mali obsahovať mierku pre každý film/snímku. Snímky by mali byť usporiadané v mierke minimálne 20:1 na hárkoch veľkosti 35,5 x
43,2 cm (14 x 17 palcov) v prípade použitia filmu.
4. Tvarovací balónik naplňte zriedenou kontrastnou látkou (podľa návodu
výrobcu) v oblasti nadobličkového stentu a infrarenálneho krčka,
začínajúc proximálne a pohybujúc sa distálnym smerom. (obrázok 38)
UPOZORNENIE: Pred tvarovaním v blízkosti akéhokoľvek
fenestrovaného stentu skontrolujte, či je aortálna časť stentu
rozšírená.
UPOZORNENIE: Pred opakovaným polohovaním balónika skontrolujte,
či je úplne sfúknutý.
5. Tvarovací balónik vytiahnite do distálneho fixačného miesta
ipsilaterálneho ramena a nafúknite.
UPOZORNENIE: Balónik nenafukujte v iliackej cieve mimo štepu.
6. Tvarovací balónik sfúknite a odstráňte. Tvarovací balónik premiestnite
na kontralaterálny vodiaci drôt a do zavádzacieho systému
kontralaterálnej iliackej nohy. Tvarovací balónik posúvajte ku prekrytiu
kontralaterálneho ramena a nafúknite.
UPOZORNENIE: Pred opakovaným polohovaním balónika skontrolujte,
či je úplne sfúknutý.
7. Tvarovací balónik vytiahnite do distálneho fixačného miesta
kontralaterálnej iliackej nohy/cievy a nafúknite. (obrázok 38)
UPOZORNENIE: Balónik nenafukujte v iliackej cieve mimo štepu.
8. Tvarovací balónik vytiahnite a nahraďte ho angiografickým katétrom
na vykonanie ukončovacích angiogramov.
9. Vytiahnite alebo nahraďte všetky tuhé vodiace drôty, aby iliacké artérie
mohli znovu nadobudnúť svoju prirodzenú polohu.
Finálny angiogram
1. Angiografický katéter umiestnite tesne nad úroveň renálnych artérií.
Vykonajte angiografiu na kontrolu, či sú renálne artérie priechodné a či
nedochádza k presakovaniu do aneuryzmatického vaku. Skontrolujte
priechodnosť vnútorných iliackých artérií.
2. Skontrolujte, či nedochádza k presakovaniu do aneuryzmatického vaku
alebo zauzleniu a overte polohu proximálnych zlatých rádioopakných
značiek. Vytiahnite puzdrá, drôty a katétre.
POZNÁMKA: Ak spozorujete presakovanie do aneuryzmatického vaku
alebo iné problémy, pozrite si časť 1.6, Doplnkové komponenty.
3. Cievy opravte a uzavrite štandardným chirurgickým spôsobom.
11 SMERNICE PRE SNÍMKOVANIE A POOPERAČNÉ KONTROLNÉ
VYŠETRENIA
11.1 Všeobecné upozornenia
Dlhodobá funkčnosť a bezpečnosť endovaskulárnych štepov zatiaľ
nebola zisťovaná. V dôsledku toho sa musia u všetkých pacientov
konať celoživotné pravidelné kontrolné vyšetrenia na vyhodnotenie
pretrvávajúcej funkčnosti endovaskulárneho štepu Zenith Fenestrated
AAA. Pacienti so špeci ckými klinickými nálezmi (napríklad presakovaním
do aneuryzmatického vaku, zväčšujúcimi sa aneuryzmami alebo zmenami
v štruktúre alebo polohe endovaskulárneho štepu) by mali podstúpiť
doplnkové kontrolné vyšetrenia.
Pacienti by mali byť oboznámení s dôležitosťou dodržiavania kontrolného
režimu počas prvého roka ako aj neskôr v každoročných intervaloch.
Pacienti musia byť upozornení, že pravidelné a dôsledné kontrolné
vyšetrenia sú kritickou súčasťou zabezpečenia trvalej bezpečnosti a
účinnosti endovaskulárnej liečby AAA.
Lekári musia zhodnotiť pacientov na individuálnom základe a predpísať
im kontrolné vyšetrenia podľa potrieb a okolností každého jednotlivého
pacienta. Odporúčaný harmonogram snímkovania je uvedený v
tabuľke 11.1. Tento harmonogram je naďalej minimálnou požiadavkou na
kontrolné vyšetrenia pacienta a mal by byť dodržiavaný aj v neprítomnosti
klinických príznakov (napríklad bolesti, znecitlivenia, slabosti). Pacienti
so špeci ckými klinickými nálezmi (napríklad presakovaním do
aneuryzmatického vaku, zväčšujúcimi sa aneuryzmami alebo zmenami
v štruktúre alebo polohe stentového štepu) by sa mali podrobovať
kontrolným vyšetreniam v častejších intervaloch.
Každoročné kontrolné snímkovanie by malo zahŕňať röntgenové snímky
brucha a CT vyšetrenia s kontrastnou látkou aj bez nej. Ak renálne
komplikácie alebo iné faktory bránia použitiu kontrastnej zobrazovacej
látky, môžu byť použité röntgenové snímky brucha, nekontrastné CT a
duplexný ultrazvuk.
• Kombinácia kontrastného aj nekontrastného CT snímkovania poskytne
informácie o zmene priemeru aneuryzmy, presakovaní do
aneuryzmatického vaku, priechodnosti, prekrútení, postupe choroby,
fixačnej dĺžke a iných morfologických zmenách.
• Brušné röntgenové snímky poskytnú informácie o neporušenosti
zariadenia (oddelení komponentov, nalomení stentu a oddelení hrotov).
• Zobrazenie duplexným ultrazvukom môže poskytnúť informácie o zmene
priemeru aneuryzmy, presakovaní do aneuryzmatického vaku,
priechodnosti, prekrútení a postupe choroby. V takomto prípade sa má
vykonať nekontrastné CT na použitie v spojitosti s ultrazvukom. V
porovnaní s CT môže byť ultrazvuk menej spoľahlivá a menej citlivá
diagnostická metóda. V tabuľke 11.1 sa uvádzajú minimálne požiadavky
na kontrolné vyšetrenia pre pacientov s endovaskulárnym štepom Zenith
Fenestrated AAA. Pacienti vyžadujúci dôkladnejšie kontrolné vyšetrenia
by mali byť hodnotení priebežne.
CT
Angiogram (kontrastné a nekontrastné)
X 1 X 1
X
X 2,3,4
X 2,3,4
X 2,4,5
X
2,4
X
2,4
156
Röntgenové snímky
brucha
X
X
X
X