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MISE EN GARDE : Maintenir la position du guide pendant l'insertion
des systèmes de largage.
MISE EN GARDE : Afin d'éviter une torsion de l'endoprothèse vasculaire
pendant une rotation du système de largage, veiller à faire pivoter
tous les composants du système ensemble (de la gaine externe à la
canule interne).
5. Avancer le système de largage jusqu'à ce que les marqueurs radio-
opaques indiquant les fenestrations et/ou les échancrures se trouvent
au niveau des artères voulues. Vérifier que l'extrémité distale de
l'endoprothèse se trouve en bonne position au-dessus de la bifurcation
aortique et que les marqueurs antérieurs et postérieurs indiquent que
l'endoprothèse se trouve dans la position voulue. (Figure 15a)
6. Le marqueur en forme de « marque de guidage » peut être utilisé pour
aider à orienter l'endoprothèse durant le déploiement et éviter une
orientation incorrecte de 180° de l'endoprothèse.
• Une configuration des marqueurs en forme de indique une
position antérieure des marqueurs antérieurs. (Figure 15a,
illustration A)
• Une configuration des marqueurs en forme de indique une
position postérieure des marqueurs antérieurs. (Figure 15a,
illustration B)
REMARQUE : Réaliser une angiographie selon les besoins pendant le
déploiement pour véri er la mise en place correcte de l'endoprothèse.
7. Vérifier la position du guide dans l'aorte thoracique. S'assurer que
la ou les fenestrations et/ou échancrures sont au niveau des artères
appropriées et que les marqueurs antérieurs sont dans la position la plus
antérieure (position de midi).
REMARQUE : Lorsqu'ils sont correctement orientés, les marqueurs
antérieurs verticaux et les marqueurs postérieurs horizontaux doivent
former une croix sur l'image radioscopique. (Figure 15b)
REMARQUE : Les marqueurs de fenestration /échancrure doivent se trouver
en apposition étroite aux branches latérales voulues.
REMARQUE : S'assurer que la valve hémostatique Captor de la gaine
d'introduction Flexor est tournée en position ouverte. (Figure 16)
Il est possible de devoir dégainer complètement l'endoprothèse pour
pouvoir identi er clairement la position des fenestrations.
8. Stabiliser le positionneur gris (la tige du système de largage) lors du
retrait de la gaine. Déployer les deux premiers stents couverts en
retirant la gaine tout en surveillant le positionnement du dispositif.
9. Réaliser une angiographie et ajuster la position de l'endoprothèse
selon les besoins. Continuer à retirer la gaine en procédant aux
ajustements de position nécessaires.
REMARQUE : Les techniques permettant de s'assurer que les fenestrations
et/ou les échancrures sont correctement alignées avec les vaisseaux
correspondants varient et dépendent de l'anatomie vasculaire, du design
de l'endoprothèse et des préférences du médecin.
10. Procéder au déploiement jusqu'à ce que l'endoprothèse soit
complètement dégainée. (Figure 17)
11. Lorsque la position satisfaisante de l'endoprothèse a été obtenue,
retirer le cathéter d'angiographie et le guide, les échanger contre un
guide/cathéter sélectifs et les introduire jusqu'en dessous du niveau
du corps proximal. Canuler le corps principal proximal partiellement
déployé.
REMARQUE : Si une petite fenestration est utilisée, veiller à l'aligner
correctement avec le vaisseau correspondant.
12. En utilisant le guide et la gaine d'accès controlatéral, canuler et avancer
un cathéter guide dans chaque petite fenestration et son vaisseau
correspondant. (Figure 18)
REMARQUE : Il est possible d'utiliser des ballonnets d'angioplastie non
compliants à la place des cathéters guides.
REMARQUE : On peut également procéder au cathétérisme de l'échancrure
et de son vaisseau correspondant en recourant aux mêmes techniques.
REMARQUE : Il n'est pas recommandé d'utiliser des ballonnets ni
des cathéters guides pour guider la mise en place nale de grandes
fenestrations car les mailles de l'endoprothèse risquent de s'immiscer dans
la fenestration.
MISE EN GARDE : Avant de libérer les fils souples resserrant le
diamètre, vérifier que la position du guide d'accès homolatéral s'étend
immédiatement en aval de la crosse de l'aorte.
MISE EN GARDE : Au cours du retrait du fil de sécurité proximal, de
l'avancement du capuchon supérieur et du déploiement ultérieur du
stent suprarénal, vérifier que la position du guide du corps principal
s'étend immédiatement en aval de la crosse de l'aorte et que le soutien
du système est maximisé.
13. Vérifier que le corps proximal se trouve en position correcte. Retirer le
verrou de sécurité du mécanisme de largage doré du fil de sécurité.
Retirer le fil de sécurité afin de libérer les fils souples resserrant le
diamètre en glissant le mécanisme de largage doré du fil de sécurité
hors de la poignée, puis retirer le fil de sécurité par la fente sur la
canule interne. (Figure 19)
REMARQUE : À ce stade, le corps principal proximal doit être
complètement déployé et le stent proximal non couvert doit être contenu
dans le capuchon supérieur.
14. Retirer le verrou de sécurité du mécanisme de largage noir du fil de
sécurité. Sous radioscopie, retirer le fil de sécurité pour déverrouiller
le stent suprarénal du capuchon supérieur en glissant le mécanisme
de largage noir du fil de sécurité hors de la poignée, puis retirer le fil de
sécurité par la fente sur la canule interne. (Figure 20)
REMARQUE : Si une résistance est ressentie ou une cambrure du système
est constatée, le l de sécurité est sous tension. Une force excessive risque
de modi er la position de l'endoprothèse. En cas de résistance excessive
ou de mouvement du système de largage, arrêter la procédure et évaluer
la situation.
S'il n'est pas possible de retirer le mécanisme de largage noir du l de
sécurité du capuchon supérieur, réaliser les étapes suivantes sous contrôle
radioscopique :
a. Relâcher la tension sur le l de sécurité en desserrant la vis de la broche
et en tirant légèrement sur la canule interne pour déplacer le capuchon
supérieur vers le bas sur le stent suprarénal. Éviter de comprimer le corps
proximal Zenith Fenestrated.
b. Serrer à nouveau la vis de la broche.
c. Retirer le mécanisme de largage noir du l de sécurité.
d. Continuer avec l'étape (15) dans la section 10.1.4, Mise en place du
corps proximal.
REMARQUE : S'il est toujours impossible de retirer le mécanisme de largage
noir du l de sécurité du capuchon supérieur, consulter la section 12,
Dépannage du mécanisme de largage du fil de sécurité.
15. Desserrer la vis de la broche. (Figure 21) Contrôler la position de
l'endoprothèse en stabilisant le positionneur gris de l'introducteur.
MISE EN GARDE : Avant le déploiement du stent suprarénal, vérifier
que la position du guide d'accès s'étend immédiatement en aval de la
crosse de l'aorte. S'assurer que l'extrémité du dilatateur ne s'étende
pas au-delà de l'extrémité du guide d'accès durant la progression et,
si nécessaire, repositionner le guide d'accès dans la crosse de l'aorte
pour la recevoir.
16. Déployer le stent suprarénal en avançant la canule interne du
capuchon supérieur de 1 à 2 mm à la fois, tout en contrôlant la position
du corps proximal, jusqu'à ce que le stent supérieur soit complètement
déployé. (Figures 22a et 22b) Avancer la canule du capuchon
supérieur sur 1 ou 2 cm de plus et resserrer la vis de la broche afin
d'éviter un contact avec le stent suprarénal déployé.
AVERTISSEMENT : L'endoprothèse vasculaire Zenith Fenestrated AAA
incorpore un stent suprarénal muni de griffes de fixation. Faire preuve
de la plus grande prudence lors de la manipulation de dispositifs
interventionnels dans la région du stent suprarénal.
17. Retirer le verrou de sécurité du mécanisme de largage blanc du fil de
sécurité. Retirer le fil de sécurité afin de détacher l'extrémité distale de
l'endoprothèse du système de largage en glissant le mécanisme de
largage blanc du fil de sécurité hors de la poignée, puis retirer le fil de
sécurité par la fente sur la canule interne du dispositif. (Figure 23)
REMARQUE : Véri er que tous les ls de sécurité ont été enlevés avant de
retirer le système de largage.
10.1.5 Raccordement du capuchon supérieur
1. Desserrer la vis de la broche. (Figure 24)
2. Fixer la gaine et la canule interne afin d'éviter tout déplacement de ces
composants.
3. Avancer le positionneur gris sur la canule interne jusqu'à ce qu'il se
raccorde au capuchon supérieur. (Figures 25a, 25b et 25c)
REMARQUE : En cas de résistance, tourner légèrement le positionneur gris
et continuer à avancer doucement.
4. Resserrer la vis de la broche et retirer l'ensemble du capuchon
supérieur et du positionneur gris par l'endoprothèse, puis par la gaine
en tirant sur la canule interne. (Figure 26) Laisser la gaine et le guide
en place.
5. Fermer la valve hémostatique Captor en la tournant à fond dans le sens
horaire.
10.1.6 Mise en place et déploiement des stents de fenestration
Informations générales sur l'utilisation
Si de petites fenestrations sont utilisées, des stents peuvent être posés pour
assurer un alignement positif.
Si tel est le cas, recourir aux techniques habituelles pour la pose des stents
artériels.
1. Revenir au cathéter guide et au guide utilisés pour canuler la petite
fenestration et le vaisseau correspondant.
2. Introduire un stent sur ballonnet gonflable de taille adaptée et le
pousser jusqu'à l'ouverture de la fenestration et du vaisseau. Le
pousser dans le vaisseau en laissant environ 5 mm de stent dans
l'aorte. (Figure 27)
REMARQUE : Des incidences radioscopiques tangentielles à la fenestration
optimisent la visualisation de la position du stent par rapport à
l'endoprothèse.
3. Déployer le stent.
4. Retirer le ballonnet et le remplacer par un ballonnet d'angioplastie de
taille supérieure. Pousser le ballonnet jusqu'à ce que son extrémité
proximale soit positionnée au niveau de l'ouverture.
5. Gonfler le ballonnet pour dilater le segment intra-aortique du stent.
(Figure 28)
MISE EN GARDE : Cette technique nécessite des images de haute qualité.
Les intensi cateurs d'images mobiles fournissent une qualité d'image
insu sante.
6. Retirer le ballonnet d'angioplastie.
REMARQUE : Si plus d'une fenestration est utilisée, répéter les étapes
précédentes pour chaque autre petite fenestration.
7. Retirer les gaines d'accès rénal, les cathéters et les guides du côté
controlatéral pour les situer juste au-dessus de la bifurcation aortique.
10.1.7 Mise en place du corps distal bifurqué
1. S'assurer que le système de largage a été rincé avec du sérum
physiologique hépariné et que tout l'air en a été évacué.
2. Procéder à l'administration systémique d'héparine et vérifier les
solutions de rinçage. Rincer après chaque échange de cathéter et/ou
de guide.
3. Avant l'insertion, positionner sous contrôle radioscopique le système
de largage du corps distal bifurqué sur l'abdomen du patient pour
déterminer l'orientation du moignon controlatéral. Le raccord latéral de
la valve hémostatique peut servir de référence externe par rapport au
marqueur radio-opaque du moignon controlatéral.
REMARQUE : Le système de largage du corps distal bifurqué ne passe pas
par la gaine de largage du corps proximal.
REMARQUE : Retirer la gaine de largage du corps proximal avant l'insertion
du système de largage du corps distal bifurqué.
4. Insérer le système de largage du corps distal bifurqué sur le guide,
dans l'artère fémorale en utilisant le raccord latéral comme référence.
MISE EN GARDE : Maintenir la position du guide pendant l'insertion du
système de largage.
MISE EN GARDE : Afin d'éviter une torsion de l'endoprothèse pendant une
rotation du système de largage, veiller à faire pivoter tous les composants
du système ensemble (de la gaine externe à la canule interne).
5. Pousser le système de largage jusqu'à ce que le moignon controlatéral
soit positionné au-dessus et en amont de l'origine de l'artère iliaque
controlatérale. (Figure 29) Si le marqueur radio-opaque du moignon
controlatéral n'est pas correctement aligné, tourner tout le système
jusqu'à ce qu'il soit correctement positionné à mi-chemin entre une
position latérale et antérieure du côté controlatéral.
6. Refaire une angiographie pour vérifier :
• Le degré de chevauchement du corps proximal (distance équivalente
à au moins 2 stents)
• La position du moignon controlatéral
• La position de l'extrémité distale du moignon homolatéral par rapport
à la bifurcation iliaque commune.
Repositionner le corps distal bifurqué selon les besoins.
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