Приложение А; Соответствие Требованиям Пациента С Spectra Wavewriter - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Приложение А
Приложение А
Соответствие требованиям пациента с Spectra WaveWriter с МРТ
В этой форме приводится информация о вживленной пациенту системе ССМ Spectra WaveWriter и соответствии
требованиям для проведения МРТ-сканирования головы. Ее можно представить рентгенологу как дополнительный
аргумент для подтверждения сканирования пациента.
• До проведения МРТ-сканирования головы убедитесь, что терапия пациента отключена.
• См. маркировку и условия безопасности на странице www.bostonscientific-elabeling.com.
Ф.И.О. пациента:
Имя врача:
Адрес офиса:
Телефон:
А. Сведения о «МР-совместимой» системе ССМ Spectra WaveWriter
1. Имплантируемый генератор импульсов (ИГИ):
• ИГИ Spectra WaveWriter, ИГИ на 32 контакта
• Другой ИГИ______________________________________
2. Подкожные отведения и/или отведения хирургических электродов
(отметьте все подходящие варианты):
• Отведение Linear, отведение на 8 контактов, 30 см
• Отведение Linear, отведение на 8 контактов, 50 см
• Отведение Linear ST, отведение на 8 контактов, 30 см
• Отведение Linear ST, отведение на 8 контактов, 50 см
• Отведение Linear 3-4, отведение на 8 контактов, 50 см
• Отведение Linear 3-6, отведение на 8 контактов, 50 см
• Отведение электрода Artisan, электрод на 16 контактов, 50 см
• Отведение электрода CoverEdge 32, электрод на 32 контакта, 50 см
• Отведение электрода CoverEdge X 32, электрод на 32 контакта, 50 см SC-8352-50
• Отведение Infinion, отведение на 16 контактов, 50 см или 70 см
• Отведения длиннее 50 см, другие отведения, адаптеры, удлинители
или сплиттеры:
Указания в отношении проведения МРТ ImageReady для системы стимуляции
спинного мозга Spectra WaveWriter
92089820-04 276 из 397
ImageReady только для головы
Дата:
№ модели Подходит для Не подходит
МРТ
□
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-2316-xx
для МРТ
□
□
□