Anhang A; Mrt-Eignung Des Patientenkopfes Mit; Spectra Wavewriter Imageready - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Anhang A

Anhang A

MRT-Eignung des Patientenkopfes mit

Dieses Formular enthält Informationen über das implantierte Spectra WaveWriter SCS-System des Patienten und die Eignung
für MRT-Scans des Kopfes. Es kann ggf. dem Radiologen zur Befundung des Pantientenscans vorgelegt werden.
• Vergewissern Sie sich vor der Durchführung des MRT-Scan des Kopfes, dass die Therapie des Patienten
ausgeschaltet ist.
• Siehe www.bostonscientific-elabeling.com für Kennzeichnungs- und Sicherheitsbedingungen
Name des Patienten:
Name des Arztes,
Büro, Adresse
Telefon:
A. Angabe „Bedingt MRT-sicher" des Spectra WaveWriter SCS-Systems
1. Implantierbarer Impulsgenerator (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, 32-Kontakte-IPG
• Anderer IPG______________________________________
2. Perkutane und/oder chirurgische Plattenelektroden (alle Zutreffenden
markieren)
• Linear Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 30 cm
• Linear Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 50 cm
• Linear ST Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 30 cm
• Linear ST Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 50 cm
• Linear 3-4 Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 50 cm
• Linear 3-6 Elektrode, 8-Kontakte-Elektrode, 50 cm
• Artisan Plattenelektrode, 16-Kontakte-Plattenelektrode, 50 cm
• CoverEdge 32 Plattenelektrode, 32-Kontakte-Plattenelektrode, 50 cm
• CoverEdge X 32 Plattenelektrode, 32-Kontakte-Plattenelektrode, 50 cm
• Infinion Elektrode, 16-Kontakte-Elektrode, 50 cm oder 70 cm
• Elektroden mit einer Länge von über 50 cm, andere Elektroden, Adapter,
Verlängerungen oder Splitter:
ImageReady MRT-Richtlinien für das Spectra WaveWriter-Rückenmarkstimulationssystem
92089820-04 76 von 397

Spectra WaveWriter ImageReady

Datum:
Modellnr. MRT- Nicht MRT-
geeignet
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SC-1160
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SC-2158-30
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SC-2158-50
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SC-2218-30
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SC-2218-50
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SC-2352-50
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SC-2366-50
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SC-8216-50
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SC-8336-50
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SC-8352-50
SC-2316-xx
geeignet
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