Anexo A; Pacientes Que São Elegíveis Para O Sistema Spectra Wavewriter Scs Com A Tecnologia Imageready Mri Somente Da Cabeça - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Anexo A

Anexo A
Pacientes que são elegíveis para o sistema Spectra WaveWriter
SCS com a tecnologia ImageReady MRI somente da cabeça
Este formulário fornece informações sobre os pacientes que são elegíveis para o sistema Spectra WaveWriter SCS implantado
no paciente e digitalização somente da cabeça por RM. Ele pode ser fornecido ao radiologista para apoiar a confirmação da
digitalização do paciente.
• Antes de efetuar a digitalização da cabeça por RM, confirme se a terapia do paciente está desligada
• Consulte www.bostonscientific-elabeling.com para rotulagem e condições de segurança
Nome do paciente:
Nome do médico,
Escritório, Endereço
Telefone:
A. Informações do Sistema SCS Spectra WaveWriter de MR condicional.
1. Gerador de pulsos implantável (IPG)
• IPG do Spectra WaveWriter, IPG de 32 contatos
• Outro IPG______________________________________
2. Eletrodos de pás cirúrgicas percutâneas e/ou cirúrgicas (marque tudo que
se aplique)
• Eletrodo linear, Eletrodo de 8 contatos, 30 cm
• Eletrodo linear, Eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo ST linear, Eletrodo de 8 contatos, 30 cm
• Eletrodo ST linear, Eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo linear 3-4, Eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo linear 3-6, Eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo de pá Artisan, pá de 16 contatos, 50 cm
• Eletrodo de pá CoverEdge 32, pá de 32 contatos, 50 cm
• Eletrodo de pá CoverEdge X 32, pá de 32 contatos, 50 cm
• Eletrodo Infinion, Eletrodo de 16 contatos, 50 cm ou 70 cm
• Eletrodos maiores que 50 cm, outros Eletrodos, Adaptadores,
Extensões ou Derivadores:
Diretrizes do ImageReady MRI para o Sistema de estimulação da medula espinal Spectra WaveWriter
92089820-04 236 de 397
Data:
Modelo Elegível Não elegível
para RM
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SC-1160
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SC-2158-30
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SC-2158-50
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SC-2218-30
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SC-2218-50
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SC-2352-50
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SC-2366-50
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SC-8216-50
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SC-8336-50
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SC-8352-50
SC-2316-xx
para RM
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