Príloha A; Spôsobilosť Pacienta Používajúceho Systém Na Stimuláciu Miechy Spectra Wavewriter S Technológiou Imageready Na Podstúpenie Výhradne Vyšetrenia Hlavy Pomocou Systému Mr - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Príloha A
Príloha A
Spôsobilosť pacienta používajúceho systém na stimuláciu miechy
Spectra WaveWriter s technológiou ImageReady na podstúpenie
výhradne vyšetrenia hlavy pomocou systému MR
Do tohto formulára sa zapisujú informácie o pacientovom implantovanom systéme na stimuláciu miechy Spectra WaveWriter
a o spôsobilosti na vyšetrenie hlavy pomocou systému MR. Možno ho poskytnúť röntgenológovi ako potvrdenie o tom, že sa
pacient môže podrobiť skenovaniu.
• Pred začatím vykonávania vyšetrenia hlavy pomocou systému MR sa uistite, či je terapia pacienta VYPNUTÁ.
• Informácie týkajúce sa označenia a bezpečnostných podmienok nájdete na stránke
www.bostonscientific-elabeling.com
Meno pacienta:
Meno lekára,
pracovisko, adresa
Telefón:
A.
Informácie o systéme na stimuláciu miechy Spectra WaveWriter
podmienečne kompatibilnom s prostredím MR
1. Implantovateľný generátor impulzov (IPG)
• Implantovateľný generátor impulzov systému Spectra WaveWriter,
32-kontaktný implantovateľný generátor impulzov
• Iné zariadenie IPG___________________________________
2. Perkutánne elektródy a/alebo chirurgické lopatkové elektródy (začiarknite
všetky relevantné možnosti)
• Elektróda Linear, 8-kontaktná elektróda, 30 cm
• Elektróda Linear, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Elektróda Linear ST, 8-kontaktná elektróda, 30 cm
• Elektróda Linear ST, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Elektróda Linear 3 – 4, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Elektróda Linear 3 – 6, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Lopatková elektróda Artisan, 16-kontaktná lopatka, 50 cm
• Lopatková elektróda CoverEdge 32, 32-kontaktná lopatka, 50 cm
• Lopatková elektróda CoverEdge X 32, 32-kontaktná lopatka, 50 cm
• Elektróda Infinion, 16-kontaktná elektróda, 50 cm alebo 70 cm
• Elektródy s dĺžkou nad 50 cm, iné typy elektród, adaptéry,
predĺženia alebo rozdeľovače:
Pokyny na použitie technológie ImageReady MRI u pacientov so systémom stimulátora miechy Spectra WaveWriter
92089820-04 356 z 397
Dátum:
Č. modelu Spôsobilé Nespôsobilé
na vyšetrenie na vyšetrenie
pomocou MR pomocou MR
□
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
□
□
□