Anexo A; Formulário De Elegibilidade Para Paciente Submetidos A Mri De Corpo Inteiro Com Os Sistemas Dbs Da Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Anexo A

Anexo A
Formulário de elegibilidade para paciente submetidos a MRI de
corpo inteiro com os sistemas DBS da Boston Scientific
Este formulário fornece informação sobre a elegibilidade de exames de MRI para pacientes implantados
com o sistema DBS. Pode ser fornecido ao radiologista para apoiar a confirmação da elegibilidade do
paciente para MRI.
Nome do Paciente
Nome do médico
Endereço do escritório
Telefone
Informação sobre o sistema DBS MR Condicional
A.
Eléctrodos e Acessórios (assinale tudo o que se aplica)
Elétrodo de 30 cm
Elétrodo de 45 cm
Elétrodo Direcional DBS 30 cm de 8 contactos Vercise Cartesia
Elétrodo Direcional DBS 45 cm de 8 contactos Vercise Cartesia
Protecção do elétrodo
Mangas de sutura de Silicone
Fixação (assinale tudo o que se aplica)
Cobertura do Orifício de Trepanação
Outros (Refira outros componentes implantados)
Nota: Caso o paciente tenha implantes de outro fabricante, consulte as instruções do respectivo fabricante antes de tomar
a decisão sobre a elegibilidade de MRI.
Directrizes de MRI ImageReady™ para os Sistemas de Estimulação Cerebral Profunda da Boston Scientific
91098813-02 Rev C 150 de 277
Data:
Modelo # Elegível
para MRI
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DB-2201-30-AC
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DB-2201-30-DC
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DB-2201-45-AC
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DB-2201-45-DC
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DB-2202-30
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DB-2202-45
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Fornecido com o Kit
de Elétrodo
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Fornecido com o kit
DB-2500-C
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Fornecido com o Kit
de Elétrodo
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Fornecido com o kit
DB-2500-C
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DB-4600-C
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DB-4605-C
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Não elegível
para MRI
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