Bilaga A; Boston Scientific Dbs-System - Formulär För Behörighet För; Mr-Helkroppsundersökning - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Bilaga A

Bilaga A
Boston Scientific DBS-system – formulär för behörighet för
Det här formuläret innehåller information om patientens behörighet för MR-undersökningar för implanterade
DBS-system. Den kan lämnas till radiologen som stöd för bekräftelse av patientens behörighet för
MR-undersökningar.
Patientnamn
Läkarens namn
Kontorsadress
Telefon
Information om MR-villkorliga DBS-system
A.
Elektroder och tillbehör (markera alla tillämpliga alternativ)
30 cm elektrod
45 cm elektrod
Vercise Cartesia 30 cm 8-polig riktad DBS-elektrod
Vercise Cartesia 45 cm 8-polig riktad DBS-elektrod
Elektrodanslutningsskydd
Suturhylsor i silikon
Fixering (markera alla passande alternativ)
Skydd för borrhål
Annat (Ange andra implanterade komponenter)
Obs! Om patienten har medicinska implantat från en annan tillverkare ska du konsultera tillverkarens instruktioner innan du
fattar ett beslut om MR-behörighet.
MR-riktlinjer för Boston Scientific ImageReady™-system för djup hjärnstimulering
91098813-02 Rev C 94 av 277
MR-helkroppsundersökning
Datum:
Modell nr MR-kvalificerad
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Medföljer
elektrodsatsen
□
Medföljer
DB-2500-C-satsen
□
Medföljer
elektrodsatsen
□
Medföljer
DB-2500-C-satsen
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Ej MR-behörig
□
□