Príloha A; Formulár Spôsobilosti Pacienta So Systémami Dbs Boston Scientific; Na Podstúpenie Celotelového Vyšetrenia Mr - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Príloha A
Príloha A
Formulár spôsobilosti pacienta so systémami DBS Boston Scientific
na podstúpenie celotelového vyšetrenia MR
Tento formulár poskytuje informácie o spôsobilosti pacienta s implantovaným systémom DBS podstúpiť
vyšetrenie MR. Možno ho poskytnúť röntgenológovi ako potvrdenie o tom, že pacient môže podstúpiť
vyšetrenie MR.
Meno pacienta
Meno lekára
Adresa ordinácie
Telefón
Informácie o systéme DBS podmienečne kompatibilnom
A.
s prostredím MR
Elektródy a príslušenstvo (začiarknite všetky relevantné možnosti)
Elektróda, 30 cm
Elektróda, 45 cm
8-kontaktná smerová elektróda DBS Vercise Cartesia s dĺžkou 30 cm
8-kontaktná smerová elektróda DBS Vercise Cartesia s dĺžkou 45 cm
Násada elektródy
Silikónové prišívacie návleky
Fixácia (začiarknite všetky relevantné možnosti)
Kryt uzáveru návrtu
Iné (Zoznam iných implantovaných súčastí)
Poznámka: Ak má pacient implantované ďalšie zdravotnícke implantáty od iného výrobcu, pred tým, ako sa rozhodnete
o spôsobilosti na vyšetrenie pomocou MR, si preštudujte pokyny od výrobcu.
Pokyny k vyšetreniu MR ImageReady™ pre systémy hlbokej mozgovej stimulácie Boston Scientific
91098813-02 Rev C 248 z 277
Dátum:
Č. modelu Spôsobilé na
vyšetrenie
pomocou MR
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Dodávané v
súprave elektródy
□
Dodávané v
súprave DB-2500-C
□
Dodávané v
súprave elektródy
□
Dodávané v
súprave DB-2500-C
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Nespôsobilé
na vyšetrenie
pomocou MR
□
□