Приложение А; Форма Соответствия Пациента С Имплантированной Системой Гсм Boston Scientific Для Проведения Мрт Всего Тела - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Приложение А
Приложение А
Форма соответствия пациента с имплантированной системой
ГСМ Boston Scientific для проведения МРТ всего тела
Данная форма предоставляет информацию о соответствии имплантированной пациенту системы
ГСМ процедуре МРТ-сканирования. Ее можно представить рентгенологу как дополнительный
аргумент в пользу соответствия пациента процедуре МРТ-сканирования.
Имя пациента
Имя врача
Адрес офиса
Телефон
Информация об МРТ-совместимой системе ГСМ
А.
Отведения и принадлежности (отметьте все подходящие варианты)
Отведение 30 см
Отведение 45 см
Направленное отведение DBS на 8 контактов Vercise Cartesia,
30 см
Направленное отведение DBS на 8 контактов Vercise Cartesia,
45 см
Манжета отведения
Силиконовые рукава для швов
Фиксация (отметьте все подходящие варианты)
Крышка для трепанационного отверстия
Другое (перечислите другие имплантированные компоненты)
Примечание. Если у пациента имеются медицинские имплантаты другого производителя, ознакомьтесь
с инструкциями производителя, прежде чем принимать решение о возможности проведения МРТ.
Руководства в отношении проведения МРТ ImageReady™ для систем глубокой стимуляции мозга Boston Scientific
91098813-02, ред. C 192 из 277
Дата:
№ модели Подходит
для МРТ
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Поставляется в
комплекте отведения
□
Поставляется в
комплекте DB-2500-C
□
Поставляется в
комплекте отведения
□
Поставляется в
комплекте DB-2500-C
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Не подходит
для МРТ
□
□