B.
Configuração do implante (todas as linhas devem ser preenchidas)
Qualificado para MRI
□
Estimulador NÃO implantado
□
Extensões do eletrodo NÃO implantadas
□
Eletrodos revestidos com uma base
□
Eletrodo totalmente implantado sob o couro
cabeludo no crânio
□
SEM indícios de eletrodos partidos.
Nota: O paciente NÃO está qualificado para MRI se qualquer uma das caixas de "Não qualificado para
MRI" estiver marcada.
Diretrizes de MRI do ImageReady™ para sistemas de estimulação cerebral profunda da Boston Scientific
Não qualificado para MRI
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Estimulador implantado
□
Extensões do eletrodo implantadas
□
Eletrodos NÃO revestidos com uma base
□
Eletrodo NÃO totalmente implantado sob
o couro cabeludo no crânio
□
Evidência de eletrodos partidos
91098813-02 Rev C
Anexo A
165 de 277