Παράρτημα A; Έντυπο Καταλληλότητας Ασθενή Για Απεικόνιση Μαγνητικού Συντονισμού Ολόκληρου Με Συστήματα Dbs Της Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Παράρτημα A
Παράρτημα A
Έντυπο καταλληλότητας ασθενή για απεικόνιση μαγνητικού
συντονισμού ολόκληρου με συστήματα DBS της Boston Scientific
Αυτό το έντυπο παρέχει πληροφορίες για την καταλληλότητα του εμφυτευμένου συστήματος DBS του
ασθενή σε σάρωση μαγνητικού συντονισμού. Μπορεί να δοθεί στον ακτινολόγο για να υποστηρίξει την
επιβεβαίωση της καταλληλότητας του ασθενή για σάρωση μαγνητικού συντονισμού.
Όνομα ασθενή
Όνομα ιατρού
Διεύθυνση ιατρείου
Τηλέφωνο
Πληροφορίες για το σύστημα DBS σε μαγνητικό
A.
συντονισμό υπό όρους
Απαγωγές και αξεσουάρ (ελέγξτε όλα όσα ισχύουν)
Απαγωγή 30 cm
Απαγωγή 45 cm
Κατευθυντική απαγωγή DBS 8 επαφών 30 cm Vercise Cartesia
Κατευθυντική απαγωγή DBS 8 επαφών 45 cm Vercise Cartesia
Κάλυμμα απαγωγής
Χιτώνια ραμμάτων από σιλικόνη
Στερέωση (ελέγξτε όλα όσα ισχύουν)
Κάλυμμα οπής διάτρησης
Άλλο (Παραθέστε άλλα εμφυτευμένα συστατικά μέρη)
Σημείωση: Αν ο ασθενής έχει ιατρικά εμφυτεύματα άλλου κατασκευαστή, συμβουλευτείτε τις οδηγίες του κατασκευαστή πριν
λάβετε μια απόφαση για την καταλληλότητα για μαγνητικό συντονισμό.
Κατευθυντήριες γραμμές μαγνητικού συντονισμού ImageReady™ για τα συστήματα εν τω
βάθει εγκεφαλικής διέγερσης της Boston Scientific
91098813-02 Αναθ C 220 από 277
Ημερομηνία:
Αρ. μοντέλου Κατάλληλο
για μαγνητικό
συντονισμό
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Παρέχεται στο
κιτ απαγωγών
□
Παρέχεται στο
κιτ DB-2500-C
□
Παρέχεται στο
κιτ απαγωγών
□
Παρέχεται στο
κιτ DB-2500-C
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Δεν είναι κατάλληλο
για μαγνητικό
συντονισμό
□
□