ملحق أ - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

‫لتحديد أهلية المريض لعمل تصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم‬
‫ ﻟﻌﻤﻞ ﺗﺼﻮﻳﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﻴﻦ ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻲ. ﻳﻤﻜﻦ ﺗﻘﺪﻳﻤﻪ‬DBS ‫ﺗﺰﻭﺩ ﻫﺬﻩ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻦ ﻣﺪﻯ ﺃﻫﻠﻴﺔ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ﺍﻟﻤﺰﺭﻭﻉ ﻟﻪ ﻧﻈﺎﻡ‬
:‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﻋﺪﻡ ﺍﻷﻫﻠﻴﺔ‬ ‫ﺍﻷﻫﻠﻴﺔ ﻟﻠﺘﺼﻮﻳﺮ‬
‫ﻟﻠﺘﺼﻮﻳﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﻴﻦ‬ ‫ﺑﺎﻟﺮﻧﻴﻦ‬
‫ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻲ‬
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ: ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻭﺟﻮﺩ ﺃﺟﻬﺰﺓ ﻃﺒﻴﺔ ﻣﺰﺭﻭﻋﺔ ﻣﻦ ﺟﻬﺔ ﻣﺼﻨﻌﺔ ﺃﺧﺮﻯ، ﺭﺍﺟﻊ ﺗﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺼﻨﻌﺔ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﺑﻌﻤﻠﻴﺔ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﺍﻷﻫﻠﻴﺔ ﻟﻠﺘﺼﻮﻳﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﻴﻦ‬
□ □
□ □
Boston Scientific ‫) ألنظمة التحفيز العميق التي توفرها شركة‬MRI( ‫ للتصوير بالرنين المغناطيسي‬ImageReady™ ‫إرشادات تكنولوجيا‬
Boston Scientific DBS ‫استمارة أنظمة‬
.‫ﺇﻟﻰ ﺃﺧﺼﺎﺋﻲ ﺍﻷﺷﻌﺔ ﻟﺪﻋﻤﻪ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﺃﻫﻠﻴﺔ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ﻟﻌﻤﻞ ﺗﺼﻮﻳﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﻴﻦ ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻲ‬
"‫ ﺑﺨﺎﺻﻴﺔ "ﺍﻟﻤﻘﺎﻭﻣﺔ ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻴﺔ ﺷﺮﻁ ﺃﺳﺎﺳﻲ‬DBS ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻧﻈﺎﻡ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻨﻤﻮﺫﺝ‬
DB-2201-30-AC
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-AC
DB-2201-45-DC
‫ ﺑﻄﻮﻝ 03 ﺳﻢ ﻭﻣﺰﻭﺩ ﺑـ 8 ﻧﻘﺎﻁ ﺗﻼﻣﺲ‬Vercise Cartesia ‫ ﺗﻮﺟﻴﻬﻲ ﻣﻦ‬DBS ‫ﺳﻠﻚ‬
DB-2202-30
DB-2202-45 ‫ ﺑﻄﻮﻝ 54 ﺳﻢ ﻭﻣﺰﻭﺩ ﺑـ 8 ﻧﻘﺎﻁ ﺗﻼﻣﺲ‬Vercise Cartesia ‫ ﺗﻮﺟﻴﻬﻲ ﻣﻦ‬DBS ‫ﺳﻠﻚ‬
‫ﻣﺘﺎﺡ ﻓﻲ ﻃﻘﻢ ﺍﻟﺴﻠﻚ‬
‫ﻣﺘﺎﺡ ﻓﻲ ﻃﻘﻢ‬
DB-2500-C
‫ﻣﺘﺎﺡ ﻓﻲ ﻃﻘﻢ ﺍﻟﺴﻠﻚ‬
‫ﻣﺘﺎﺡ ﻓﻲ ﻃﻘﻢ‬
DB-2500-C
DB-4600-C
DB-4605-C
‫ملحق أ‬
(‫ﺃﺳﻼﻙ ﻭﻣﻠﺤﻘﺎﺕ )ﺍﺧﺘﺮ ﻛﻞ ﻣﺎ ﻳﻨﻄﺒﻖ‬
‫ﺳﻠﻚ ﺑﻄﻮﻝ 03 ﺳﻢ‬
‫ﺳﻠﻚ ﺑﻄﻮﻝ 54 ﺳﻢ‬
‫ﺃﻛﻤﺎﻡ ﺳﻴﻠﻴﻜﻮﻥ ﺗﺴﺘﺨﺪﻡ ﻓﻲ ﺧﻴﺎﻃﺔ ﺍﻟﺠﺮﻭﺡ‬
(‫ﺍﻟﺘﺜﺒﻴﺖ )ﺍﺧﺘﺮ ﻛﻞ ﻣﺎ ﻳﻨﻄﺒﻖ‬
‫ﻏﻄﺎﺀ ﻓﺘﺤﺔ ﺍﻟﻤﺜﻘﺎﺏ‬
(‫ﺃﺧﺮﻯ )ﻗﻢ ﺑﺈﺩﺭﺍﺝ ﺍﻟﻤﻜﻮﻧﺎﺕ ﺍﻟﻤﺰﺭﻭﻋﺔ ﺍﻷﺧﺮﻯ‬
277 ‫602 من‬ C ‫20-31889019 مراجعة‬
‫ملحق ظ‬
‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ‬
‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬
‫ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬
.‫ﺃ‬
‫ﻏﻄﺎﺀ ﺍﻟﺴﻠﻚ‬
.‫ﺍﻟﻤﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻲ‬