B.
Konfiguration av implantat (alla rader måste fyllas i)
MR-kvalificerad
□
Stimulator EJ implanterad
□
Elektrodförlängningar EJ implanterade
□
Elektroderna försedda med anslutningsskydd
□
Elektrod fullständigt implanterad under
hårbotten på skallen.
□
INGA tecken på söndriga elektroder.
Obs! Patienten är INTE MR-behörig om någon av kryssrutorna "Ej MR-behörig" är ikryssade.
Ej MR-behörig
□
□
□
□
□
MR-riktlinjer för Boston Scientific ImageReady™-system för djup hjärnstimulering
Stimulator implanterad
Elektrodförlängningar implanterade
Elektroderna EJ försedda med anslutningsskydd
Elektrod EJ fullständigt implanterad under
hårbotten på skallen.
Tecken på söndriga elektroder
91098813-02 Rev C
Bilaga A
95 av 277