Implantáció Előtti Meghatározó Tényezők; A Beteg Előkészítése; Bifurkációs Rendszer; A Bifurkációs Fő Grafttörzs Előkészítése És Öblítése - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

Implantáció előtti meghatározó tényezők
Az implantációt megelőző tervek alapján ellenőrizze, hogy a megfelelő eszköz
került-e kiválasztásra . A meghatározó tényezők többek között a következők:
1 . Arteria femoralis kiválasztása a fő grafttörzsrendszer felvezetéséhez (azaz a
kontralaterális, ill . ipsilateralis arteria iliaca kijelölése) .
2 . Az aortanyak, az aneurysma és az arteria iliacák által bezárt szög .
3 . Az aortanyak minősége .
4 . Az infrarenalis aortanyak és a disztális arteria iliacák átmérői .
5 . A renalis artériák és az aorta bifurkációs pontja között távolság .
6 . Az aorta bifurkációs pontja és az arteria iliaca interna/rögzítési hely(ek)
közötti távolság .
7 . Az arteria iliacákba kiterjedő aneurysmák esetében a megfelelő graft/artéria
kapcsolódási pont kiválasztása különösen gondos mérlegelést igényel .
8 . Vegye figyelembe a vaszkuláris meszesedés, stenosis és beszűkülés
mértékét .
A beteg előkészítése
1 . Az anaesthesiát, az anticoagulatiót és az életjelek monitorozását végezze a
kórházi előírások szerint .
2 . A beteget úgy helyezze el a képalkotáshoz szolgáló asztalon, hogy az
aortaívtől a femoralis bifurkációs pontokig terjedő terület fluoroszkóposan
látható legyen .
3 . Mindkét arteria femoralis communist standard sebészeti technikával elő kell
készíteni sebészeti vagy perkután hozzáféréshez .
10.1 Bifurkációs rendszer (2. ábra)
10.1.1 A bifurkációs fő grafttörzs előkészítése és öblítése
1 . Ellenőrizze, hogy a Captor hüvely be van-e helyezve a Captor vérzéscsillapító
szelepbe . Emelje meg a rendszer disztális csúcsát, és végezzen öblítést a
vérzéscsillapító szelepen lévő elzárócsapon át mindaddig, amíg folyadék nem
lép ki a bevezetőhüvely proximális végénél levő öblítőhoronyból . (5a . ábra)
Folytassa az öblítést, és összesen 20 mL öblítőfolyadékkal mossa át az
eszközt . Hagyja abba a befecskendezést, és zárja le az összeköt őcsövön lévő
elzárócsapot .
MEGJEGYZÉS: A graft öblítése gyakran heparinos fiziológiás sóoldattal
történik .
2 . Csatlakoztasson heparinos fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőt a
fogantyú végén lévő átlátszó kónuszba . Fecskendezze be a folyadékot
mindaddig, amíg a dilatátor csúcsán meg nem jelenik a folyadék . (6 . ábra)
MEGJEGYZÉS: A rendszer öblítése során emelje meg a rendszer disztális
végét, hogy elősegítse a levegő eltávozását .
3 . Fiziológiás sóoldatba áztatott steril gézpárnákkal törölje át a Flexor
bevezetőhüvelyt a hidrofil bevonat aktiválása céljából . Bőségesen hidratálja
mind a hüvelyt, mind a dilatátort .
10.1.2 Az iliacaszár előkészítése és öblítése
1 . Távolítsa el Peel-Away hüvelyt a vérzéscsillapító szelep hátuljáról .
(8 . ábra) Emelje meg a rendszer disztális csúcsát, és végezzen öblítést a
vérzéscsillapító szelepen lévő elzárócsapon át mindaddig, amíg folyadék
nem lép ki a bevezetőhüvely proximális végén levő öblítőhoronyból .
(5b . ábra) Folytassa az öblítést, és összesen 20 mL öblítőfolyadékkal mossa
át az eszközt . Hagyja abba a befecskendezést, és zárja le az összeköt
őcsövön lévő elzárócsapot .
MEGJEGYZÉS: A graft öblítése gyakran heparinos fiziológiás sóoldattal
történik .
MEGJEGYZÉS: Amikor a Peel-Away hüvelyt eltávolítja a vérzéscsillapító
szelep hátuljáról, ügyeljen arra, hogy a bejuttatórendszer hüvelyét a
dilatátor csúcsának támasztva mozdulatlanul tartsa, a lehetséges elmozdulás
korlátozása érdekében .
2 . Csatlakoztasson heparinos fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőt a belső
kanülön levő fekete kónuszhoz . Fecskendezze be a folyadékot mindaddig,
amíg a dilatátor csúcsán meg nem jelenik a folyadék . (7 . ábra)
MEGJEGYZÉS: A rendszer öblítése során emelje meg a rendszer disztális
végét, hogy elősegítse a levegő eltávozását .
10.1.3 Vaszkuláris hozzáférés és angiográfia
1 . Standard technikával, 18UT vagy 19UT G méretű ultravékony falú artériás
tűvel szúrja meg a kiválasztott arteria femoralis communisokat . Az érbe való
belépés után vezesse fel a következőket:
• Vezetődrótok – szabványos 0,035 inch átmérővel, 145 cm hosszal
• Megfelelő méretű hüvelyek (pl . 6 vagy 8 Fr)
• Öblítőkatéter (gyakran sugárfogó méretezőkatéter – pl . centiméter-
beosztású méretezőkatéter vagy egyenes öblítőkatéter)
2 . A renalis artériák, az aorta bifurkációs pontja és az arteria iliacák bifurkációs
pontja szintjének azonosítására végezzen angiográfiát .
MEGJEGYZÉS: Ha szögletbe tört nyaknál fluoroszkópos szögmeghatározást
végez, szükséges lehet több, különböző nézetű angiogram készítése .
10.1.4 A fő grafttörzs elhelyezése
1 . Győződjön meg arról, hogy a bejuttatórendszer heparinos fiziológiás
sóoldattal való átöblítése és a rendszer teljes légtelenítése megtörtént .
2 . Adjon be szisztémásan heparint, és ellenőrizze az öblítőoldatokat . Minden
katéter- és/vagy vezetődrótcsere után öblítsen .
MEGJEGYZÉS: Az eljárás teljes időtartama alatt kövesse nyomon a beteg
coagulatiós státusát .
3 . Az ipsilateralis oldalon cserélje a J-drótot merev vezetődrótra (LES,
0,035 inch átmérőjű, 260 cm hosszú) és tolja előre a katéteren át a mellkasi
aortáig . Távolítsa el az öblítőkatétert és a hüvelyt . Tartsa meg a vezetődrót
helyzetét .
4 . Felvezetés előtt, fluoroszkópos megfigyelés mellett helyezze a fő grafttörzs
bejuttatórendszerét a beteg hasára, hogy a kontralaterális ág sugárfogó
markerének orientációját meghatározhassa . A vérzéscsillapító szelep
oldalága külső referenciaként szolgálhat a kontralaterális ág sugárfogó
markeréhez .
5 . A fő grafttörzs bejuttatórendszerét vezesse fel a drót mentén az arteria
femoralisba, figyelve az oldalág referenciájára .
FIGYELEM: A bejuttatórendszer felvezetése során tartsa meg a vezetődrót
helyzetét .
FIGYELEM: Az endovaszkuláris graft csavarodásának elkerülésére a
bejuttatórendszer bármilyen kis mértékű forgatása során ügyeljen arra,
hogy a rendszer valamennyi komponensét (a külső hüvelytől a belső
kanülig) együtt, egy egységként forgassa .
6 . Tolja előre a bejuttatórendszert addig, amíg a négy arany sugárfogó marker
(amelyek a graft anyagának legproximálisabb szegmensétől 2 mm-re
helyezkednek el) (9 . ábra, 1 . illusztráció) éppen a legalsó renalis szájadék
alá nem ér .
7 . Ellenőrizze a vezetődrót helyzetét a mellkasi aortában . Ellenőrizze a
graftrendszer orientációját: a kontralaterális ágnak a kontralaterális arteria
iliaca eredése fölött és ahhoz képest anterior helyzetben kell lennie . Ha a
kontralaterális ág sugárfogó markere nincs a megfelelő vonalban, fordítsa el
az egész rendszert addig, amíg a megfelelő helyzetbe nem kerül, félúton a
lateralis és anterior helyzet között, a kontralaterális oldalon .
• A „ " markermintázat a rövid (kontralaterális) ág anterior helyzetét jelzi .
(9 . ábra, 4 . illusztráció)
• A „ " markermintázat a rövid (kontralaterális) ág posterior helyzetét jelzi .
(9 . ábra, 5 . illusztráció)
l
• A „ " vonal alakú markermintázat a rövid (kontralaterális) ág lateralis
helyzetét jelzi . (9 . ábra, 6 . illusztráció)
8 . Ismételje meg az angiográfiát annak ellenőrzésére, hogy a négy arany
sugárfogó marker legalább 2 mm-rel a legalsó renalis szájadék alatt
helyezkedik el .
9 . Győződjön meg arról, hogy a Captor vérzéscsillapító szelep nyitott állásba
van fordítva . (10 . ábra)
10 . A hüvely visszahúzása közben stabilizálja a szürke pozicionálót (a
bejuttatórendszer szárán) . Az eszköz helyzetét monitorozva a hüvely
visszahúzásával nyissa ki az első két fedett sztentet .
MEGJEGYZÉS: A bejuttatórendszer nem tartalmaz csúcsi sapkát, azonban a
sztentgraft rendelkezik egy horgokkal ellátott suprarenalis sztenttel . A külső
hüvely visszahúzása előtt az eszközt precízen pozicionálni kell .
11 . Az asztal megmozdítása nélkül csökkentse a nagyítást a kontralaterális ág
sugárfogó markere helyzetének és a renalis artériák helyének ellenőrzése
céljából . Folytassa a hüvely visszahúzását a kontralaterális ág teljes
kinyitásáig . (11 . ábra) Hagyja abba a hüvely visszahúzását .
MEGJEGYZÉS: Ellenőrizze, hogy a kontralaterális ág legalább 5 mm-rel az
aorta bifurkációs pontja fölött, a kanüláláshoz kívánt helyen van .
12 . Ismételje meg az angiográfiát, és módosítsa az eszköz helyzetét, ha
szükséges .
13 . A fekete markolatot megfogva fordítsa el a biztosítózár fekete forgógombját
180 fokkal a nyilak irányába (az óramutató járásával ellentétes irányba) .
Győződjön meg róla, hogy a biztosítózár fekete forgógombja kireteszelt
helyzetben van . Ekkor lehetősége van a kék forgó fogantyú elforgatására .
(12 . ábra)
MEGJEGYZÉS: Ha a biztosítózár fekete forgógombját az óramutató járásával
ellentétes irányba történő elforgatás után eltávolítja a rendszerből, a kék
forgó fogantyú továbbra is működőképes marad . Folytassa az eljárást .
14 . A suprarenalis fedetlen sztent kioldásához fluoroszkópos ellenőrzés mellett
forgassa el a kék forgó fogantyút kb . két teljes fordulattal a nyíl irányába
(az óramutató járásával megegyezően), ütközésig . (Ekkor a biztosítózár
forgógombjai be vannak igazítva . ) A kék fogantyú elforgatása visszahúzza a
fedetlen proximális sztentet a bejuttatórendszer proximális végéhez rögzítő
vezetékeket . (13 . ábra)
MEGJEGYZÉS: Ha a kék forgó fogantyú kb . két teljes fordulat megtétele
előtt megáll, akkor ellenőrizze, hogy a biztosítózár fekete forgógombja
kireteszelt helyzetben van-e . Ha nem, akkor reteszelje ki a biztosítózár fekete
forgógombját, és hajtsa végre a 14 . lépést .
MEGJEGYZÉS: A fogantyúrendszer szerkezetét manuálisan felül lehet bírálni,
de a 12 . szakasz áttekintése nélkül ne próbáljon semmiféle hibaelhárítási
műveletet végrehajtani .
MEGJEGYZÉS: Ha ellenállást érez, vagy ha a rendszer meghajlását észleli,
akkor a rendszer mechanikai feszültség alatt van . Túlzottan nagy erő hatására
a graft helyzete módosulhat . Ha túlzottan nagy ellenállást tapasztal, vagy
ha a bejuttatórendszer elmozdulását észleli, akkor álljon meg, és mérlegelje
a helyzetet . Ha a sztent nem old ki teljesen, akkor tekintse át a „12 . A FŐ
GRAFTTÖRZS KIOLDÁSI HIBÁINAK ELHÁRÍTÁSA" c . szakaszt .
FIGYELEM: A suprarenalis sztent kinyitása során ellenőrizze, hogy a fő
grafttörzs vezetődrótja az aortaívhez képest éppen disztális helyzetbe
nyúlik, és hogy a vezetődrót maximális támaszt nyújt a rendszernek .
MEGJEGYZÉS: A horgokkal ellátott suprarenalis sztent kinyitása után nem
ajánlatos további kísérleteket tenni a graft helyzetének újbóli módosítására .
VIGYÁZAT: A Zenith Alpha hasi endovaszkuláris graft egyik része egy
rögzítőhorgokkal ellátott suprarenalis sztent . Amikor a suprarenalis sztent
közelében intervenciós eszközökkel dolgozik, rendkívüli óvatossággal
járjon el .
10.1.5 A kontralaterális iliaca vezetődrótjának elhelyezése
1 . A vezetődrótot egy angiográfiás katéter segítségével, a kontralaterális
ág nyitott végén keresztül manőverezze a grafttörzsbe . Tolja előre a
vezetődrótot a grafttörzsbe és a mellkasi aortába . Az eszköz kanülálása
könnyebben ellenőrizhető AP és ferde nézetű fluoroszkópos felvételen .
2 . A vezetődrót kanülálása után tolja előre az angiográfiás katétert a
vezetődrót mentén az endovaszkuláris graft törzsébe . Távolítsa el a
vezetődrótot, és végezzen angiográfiát az eszköz helyzetének ellenőrzésére .
Vezesse be ismét a vezetődrótot a grafttörzsbe és a mellkasi aortába .
Távolítsa el az angiográfiás katétert .
10.1.6 A kontralaterális iliacaszár elhelyezése és kinyitása
MEGJEGYZÉS: Ha ezt az eszközt a Zenith Spiral-Z AAA iliacaszárral együtt
használja, a helyes kinyitással és az átfedéssel kapcsolatos utasításokat a Zenith
Spiral-Z AAA iliacaszár használati utasításában találja .
FIGYELEM: Győződjön meg róla, hogy a kontralaterális iliacaszár lett
kiválasztva .
MEGJEGYZÉS: Amikor 42 vagy 59 mm-es szárgraftot használnak az ipsilateralis
oldalon, a kontralaterális szár átfedése a kontralaterális fő grafttörzságban
legfeljebb 16 mm lehet .
1 . A képerősítőt állítsa olyan helyzetbe, hogy mind a kontralaterális arteria
iliaca interna, mind a kontralaterális arteria iliaca communis látható legyen .
2 . A kontralaterális iliacaszár bejuttatórendszerének felvezetése előtt
fecskendezzen be kontrasztanyagot a kontralaterális femoralis hüvelyen át, a
kontralaterális arteria iliaca interna lokalizálása céljából .
104