Publicité
Les langues disponibles
Les langues disponibles
na powierzchnię tętnicy. Obciąć szwy, odciągając czerwoną dźwignię
obcinania. Przytrzymać dźwignię obcinania w pozycji odciągniętej,
wyjmując przycinarkę szwów i odcięte końce szwów z kanału
tkankowego. W przypadku założenia i obcięcia tylko jednego końca
szwu tę samą technikę należy powtórzyć na drugim końcu szwu.
K. W przypadku braku możliwości osiągnięcia hemostazy należy stosować
ręczny ucisk do momentu osiągnięcia hemostazy.
10.4
Koszulka 8,5F–21F do wprowadzania urządzenia SMC
z wykorzystaniem technik wstępnego zamykania (pre-close)
i utrzymywania dostępu prowadnika
Poniższy wstęp zawiera szczegółowy opis kolejności wykonywania
zamykania miejsca dostępu w przypadku zabiegu cewnikowania
interwencyjnego realizowanego przez koszulki o rozmiarach od 8,5F do 21F.
Do zamykania dostępu dla koszulek o rozmiarach od 8,5F do 21F należy
zastosować technikę wstępnego zamykania (pre-close) z wykorzystaniem
przynajmniej dwóch urządzeń.
1. Wprowadzić prowadnik 0,97 mm (0,038") (lub mniejszy) przez koszulkę
introducera. Wyjąć koszulkę introducera, jednocześnie wywierając nacisk na
pachwinę, aby utrzymać hemostazę.
2. Załadować urządzenie SMC na prowadnik, aż port wyjściowy prowadnika
koszulki urządzenia znajdzie się tuż nad linią skóry. Wyjąć prowadnik, zanim
port wyjściowy przekroczy linię skóry.
3. Umieścić pierwsze z dwóch urządzeń Perclose ProGlide SMC na
prowadniku. Kontynuować wprowadzanie urządzenia aż do uzyskania
wyraźnego, pulsacyjnego wypływu krwi z kanału znacznikowego.
Dźwignia urządzenia (oznaczenie nr 1) i logo powinny być skierowane
ku sufitowi (godzina 12:00).
4. Przekręcić urządzenie o około 30 stopni w kierunku prawego boku pacjenta
(mniej więcej na godzinę 10:00). Ustawić urządzenie pod kątem 45 stopni.
Osadzić końcówkę, unosząc dźwignię (oznaczenie nr 1) znajdującą się na
górze uchwytu. Nie umieszczać stopki do momentu uzyskania wyraźnego
pulsacyjnego wypływu krwi („znacznik") z kanału znacznikowego.
5.
Delikatnie pociągnąć urządzenie celem ustawienia stopki tak, aby przylegała
do ściany tętnicy. Uzyskanie prawidłowego położenia stopki będzie
odczuwalne dotykowo ORAZ wypływ znacznikowy krwi ustanie lub będzie
ograniczony do kilku kropel. Jeśli wypływ znacznikowy nie zniknie ani nie
zmniejszy się w zauważalny sposób, należy wykonać angiografię tętnicy
udowej celem ocenienia jej rozmiaru, złogów wapnia, krętego przebiegu,
chorób oraz miejsca wkłucia (upewnić się, że płytka stopki nie znajduje
się w rozgałęzieniu ani gałęzi bocznej). Zmienić położenie urządzenia
celem zatrzymania krwawienia znacznikowego (utrzymywać obrót o
30 stopni) lub wprowadzić ponownie prowadnik, aby ocenić sytuację
przed kontynuowaniem zabiegu.
6.
Utrzymując urządzenie w tym samym położeniu, ustabilizować je wolną ręką
(ręką niewykorzystywaną do wprowadzania urządzenia) w celu utrzymania
nieznacznego naciągu i zapobieżenia przekręcaniu się i przesuwaniu do
przodu urządzenia w tracie wprowadzania. Drugą ręką należy wprowadzić
igły, naciskając tłok (w kierunku oznaczonym numerem 2) aż będzie
można wzrokowo stwierdzić, że kołnierz tłoka styka się z proksymalnym
końcem korpusu urządzenia. Nie stosować nadmiernej siły ani nie naciskać
wielokrotnie tłoka. Wzrokowe potwierdzenie jednorazowego kontaktu
z korpusem urządzenia pozwala uznać etap za zakończony.
7. Używając kciuka jako punktu podparcia na uchwycie, delikatnie zwolnić igły,
odciągając tłok do tyłu (w kierunku oznaczonym numerem 3) i całkowicie
wyjąć tłok oraz igły z korpusu urządzenia. Jedna z końcówek szwu będzie
przymocowana do igły przedniej. Szew nie będzie zamocowany do igły tylnej.
Odciągnąć do tyłu tłok, aż szew się napręży, dzięki czemu można będzie
potwierdzić, że szew został w pełni usunięty z korpusu urządzenia.
8.
Nie podejmować prób ponownego wprowadzania igieł, jeśli końcówka szwu
nie jest przymocowana do igły przedniej. Wprowadzić ponownie prowadnik
i wycofać po nim urządzenie. Wprowadzić nowe urządzenie Perclose ProGlide
SMC, aby zakończyć procedurę.
9. Za pomocą mechanizmu do obcinania szwów QuickCut, który znajduje się
na uchwycie, odciąć szew od igły przedniej dystalnie względem połączenia.
Opcjonalnie można użyć nowego, wyjałowionego skalpela lub nożyczek.
10. Poluzować urządzenie, a następnie przywrócić stopkę do jej pierwotnego
położenia, przesuwając dźwignię (oznaczenie nr 4) na górze urządzenia
do jej pierwotnego położenia. Nie próbować wyjmować urządzenia bez
zamknięcia dźwigni.
11. Wycofywać urządzenie Perclose ProGlide SMC, aż port prowadnika znajdzie
się ponad linią skóry.
12. Obrócić nieznacznie urządzenie, aż dwa końce szwu ukażą się w zgięciu
prowadnika dystalnego. Ująć szwy przy koszulce. Trzymając oba końce
szwu razem, delikatnie przeciągnąć oba końce szwu przez dystalny koniec
prowadnika proksymalnego.
13. Natychmiast założyć kleszczyki hemostatyczne z nakładką lub klem, aby
utrzymać razem oba końce szwu na dystalnym końcu nieprowadzącego
szwu (krótszy koniec z białą końcówką). Aby zapobiec sprowadzaniu lub
blokowaniu węzła, należy postępować ostrożnie, tak aby nie ciągnąć za
poszczególne końce szwu do momentu, gdy klem pewnie połączy razem
te dwa końce.
14. Delikatnie zacisnąć zacisk, aż szew zostanie naprężony tak, aby usunąć luz
szwu z kanału tkankowego. Umieścić szew zapięty na narzędziu po prawej
stronie pacjenta pod sterylnym obłożeniem. Istotne jest, aby określić, który
szew będzie wprowadzony jako pierwszy, ponieważ właśnie ten węzeł należy
najpierw sprowadzić pod koniec zabiegu. UWAGA: Monofilamentowy szew
może ulec uszkodzeniu przy otwieraniu i zamykaniu klemu. W przypadku
zamiaru przymocowania szwu do obłożenia zaleca się zastosowanie
drugiego klemu z końcówką przełożoną przez uchwyt pierwszego klemu
i zamocowanie drugiego klemu do obłożenia. Należy pamiętać, że ten szew
został założony jako pierwszy, gdy pod koniec zabiegu wykonywana będzie
operacja wiązania szwu.
15. Wprowadzić ponownie prowadnik. Wymiana urządzenia wymaga, aby
wystarczający odcinek prowadnika był umieszczony wewnątrz naczynia,
jak i wystawał z portu wyjściowego prowadnika.
16. Wyjąć urządzenie Perclose ProGlide SMC, utrzymując ucisk nad miejscem
wkłucia i zapewniając odpowiednią długość prowadnika wewnątrz tętnicy.
Umożliwia to wprowadzenie kolejnego urządzenia Perclose ProGlide SMC.
50
17. Powtórzyć kroki 2–13 dla drugiego urządzenia Perclose ProGlide. UWAGA:
W kroku 4 drugie urządzenie należy przekręcić o około 30 stopni w kierunku
lewej strony pacjenta (mniej więcej na godzinę 2:00).
18. Po zlikwidowaniu nadmiernego luzu szwu umieścić szew zapięty na narzędziu
dla drugiego urządzenia po lewej stronie pacjenta pod sterylnym obłożeniem.
RELEASED
Istotne jest, aby wiedzieć, który szew został założony jako pierwszy, a który
jako drugi. Po zakończeniu zabiegu węzły szwów zostaną sprowadzone
w kolejności ich zakładania. Węzeł z pierwszego urządzenia umieszczony
po prawej stronie (na godzinie 10:00) pacjenta zostanie sprowadzony,
a następnie zostanie sprowadzony węzeł z drugiego urządzenia umieszczony
po lewej stronie (na godzinie 2:00) pacjenta.
19. W tym momencie sprowadzanie węzłów zostanie wstrzymane, a węzły
zostaną umieszczone z boku pod sterylnym obłożeniem aż do chwili
wznowienia zabiegu przez operatora.
20. W przypadku wykorzystania techniki wstępnego zamykania (pre-close)
urządzenie Perclose ProGlide SMC jest wymieniane na koszulkę introducera
o odpowiednim rozmiarze.
21. Po zakończeniu zabiegu do tętnicy należy wprowadzić prowadnik hydrofilowy
lub uniwersalny. Należy utrzymać odpowiednią długość prowadnika w
naczyniu, jak i wystającą z portu wyjściowego prowadnika, aby zapewnić
dostęp prowadnika do momentu osiągnięcia hemostazy.
22. Obficie przepłukać zamocowane szwy Perclose ProGlide heparynizowanym
roztworem soli fizjologicznej, aby usunąć zaschniętą krew.
23. Zdjąć klem z pierwszego szwu (po prawej stronie pacjenta/na godzinie
10:00). Prowadząca końcówka szwu ma kolor niebieski i jest dłuższą z
dwóch końcówek. Końcówkę prowadzącą stosuje się do sprowadzania
węzła. Krótsza, nieprowadząca końcówka szwu ma kolor biały. Końcówkę tę
stosuje się do blokowania węzła.
24. Pewnie owinąć koniec prowadzący szwu wokół lewego palca wskazującego
nisko, blisko skóry, i utrzymywać szew współosiowo względem kanału
tkankowego. Utrzymując dostęp prowadnika, wyjąć ostrożnie cały system
koszulki, jednocześnie ciągnąc końcówkę prowadzącą wolno, ze stale
rosnącym napięciem. Należy unikać wykonywania szybkich lub szarpanych
ruchów końcami szwów. Nacisk ręką w celu uzyskania hemostazy należy
wywierać proksymalnie do miejsca wkłucia podczas wyjmowania koszulki
i przy wstępnym sprowadzaniu szwu.
25. W tym momencie NIE należy blokować węzła. Ze względu na rozmiar
nacięcia tętnicy (arteriotomii) do przybliżenia krawędzi tkanki niezbędne
może okazać się użycie przycinarki szwów (punkt 10.3, krok 13). NIE należy
jednak blokować ani nadmiernie zaciągać węzła, gdy prowadnik nadal
pozostaje w naczyniu. Ponownie należy umieścić końce szwów po prawej
stronie pacjenta dla łatwej identyfikacji po wprowadzeniu pierwszego szwu.
26. Usunąć klem z drugiego szwu (lewa strona pacjenta/na godzinie 2:00)
i sprowadzić węzeł, stosując tę samą technikę i utrzymując dostęp
prowadnika. Ponownie przypomina się, aby NIE blokować węzła.
Umieścić końce szwów po lewej stronie pacjenta dla łatwej identyfikacji po
wprowadzeniu drugiego szwu.
27. Ocenić hemostazę. W przypadku zaobserwowania obfitego krwawienia
sprowadzić ponownie pierwszy szew (prawa strona pacjenta/na godzinie
10:00), a następnie sprowadzić ponownie drugi szew (lewa strona
pacjenta/na godzinie 2:00). Operacje sprowadzenia wielu węzłów są
powszechne przy zamykaniu koszulek o większych rozmiarach. NIE
należy jednak blokować ani nadmiernie zaciągać węzła, gdy prowadnik
nadal pozostaje w naczyniu. Do momentu usunięcia prowadnika będzie
widoczne niewielkie krwawienie, nie powinno ono jednak przybierać
formy pulsacyjnego wypływu krwi.
28. Przy braku akceptowalnej hemostazy w tym momencie można wprowadzić
dodatkowe urządzenia Perclose ProGlide SMC. Powtórzyć kroki 2–11 dla
kolejnego urządzenia Perclose ProGlide. UWAGA: W kroku 4 trzeciego
urządzenia nie należy obracać. Urządzenie zostanie wprowadzone w prostej
pozycji w osi dogłowowo/doogonowej (logo skierowane ku sufitowi/na
godzinie 12:00). Po wprowadzeniu tego urządzenia węzeł należy sprowadzić
w ten sam sposób. NIE należy blokować węzła ani nadmiernie zaciągać
węzła, gdy prowadnik nadal pozostaje w naczyniu.
29. Ocenić miejsce pod kątem właściwej hemostazy. Gdy krwawienie zostanie
opanowane, operator powinien wyjąć prowadnik. Z końcem prowadzącym
szwu (dłuższym, niebieskim) pewnie owiniętym wokół lewego palca
wskazującego należy ponownie sprowadzić pierwszy szew (prawa strona
pacjenta/godzina 10:00), a następnie umieścić przycinarkę szwów pod
lewym kciukiem, aby przyjąć pozycję jednoręczną i dokończyć sprowadzanie
węzła, wywierając wolne, stałe, rosnące napięcie aż do momentu naprężenia
szwu (naciąg struny gitarowej). Z przycinarką szwów ustawioną na miejscu
i naprężonym szwem dociągnąć węzeł, delikatnie naciągając nieprowadzący
koniec szwu (krótszy, o białej końcówce) i utrzymując jego współosiowość
względem kanału tkankowego.
30. NIE przecinać szwu. Wykonać te same kroki, aby sprowadzić drugi szew
(lewa strona pacjenta/godzina 2:00) współosiowo względem kanału tkanki
i zablokować węzeł, ale NIE przecinać szwu. Jeśli dotyczy, sprowadzić
dodatkowe szwy i zablokować węzły w kolejności ich zakładania (godzina
10:00, godzina 2:00, godzina 12:00). Ocenić krwawienie. Jeśli uzyskana
hemostaza jest wystarczająca, przeciąć szwy poniżej powierzchni skóry za
pomocą przycinarki szwów (punkt 10.3, krok 13 B) lub nowego, sterylnego
skalpela albo nożyczek.
10.5
1.
W przypadku wystąpienia zerwania szwu przed dociągnięciem węzła, gdy
prowadnik znajduje się nadal na miejscu, materiał szewny należy usunąć i
użyć kolejnego urządzenia Perclose ProGlide SMC, aby zakończyć procedurę.
2.
W przypadku wystąpienia zerwania szwu po sprowadzeniu i/lub dociągnięciu
węzła, gdy prowadnik znajduje się nadal na miejscu, materiał szewny należy
usunąć i użyć kolejnego urządzenia Perclose ProGlide SMC, aby zakończyć
procedurę; można też wprowadzić koszulkę. Należy zachować ostrożność,
aby unikać wywierania nadmiernej siły, jeśli wymagane będzie ponowne
wprowadzenie kolejnego urządzenia lub koszulki introducera. Aby uniknąć
oporu, należy użyć koszulki introducera o odpowiednio małym rozmiarze,
umożliwiającym wprowadzanie bez wywierania nadmiernej siły.
3.
We wszystkich przypadkach, jeśli nie można wprowadzić kolejnego
urządzenia Perclose ProGlide SMC lub koszulki introducera, należy
zastosować ucisk ręczny, aby uzyskać hemostazę.
Zerwanie szwu
Publicité
