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A. Prima di rimuovere il dispositivo, la porta di uscita del filo guida deve
presentare sufficiente filo guida esposto.
B. Avvolgere il lembo Rail (lembo azzurro lungo) della sutura attorno al
proprio indice sinistro, in basso, vicino al livello della cute.
C. Rimuovere il dispositivo SMC Perclose ProGlide con la mano destra,
mantenendo una lunghezza adeguata di filo guida all'interno dell'arteria.
Ciò consente il posizionamento di un altro dispositivo SMC Perclose
ProGlide o guaina qualora non si sia ottenuta l'emostasi.
D. Mentre si rimuove il dispositivo con la mano destra, far avanzare
contemporaneamente il nodo verso l'arteriotomia applicando una
tensione lenta, ma in costante aumento, al lembo Rail della sutura,
mantenendo la sutura coassiale al tratto del tessuto. (Non far avanzare
il nodo con la taglierina per suture finché il filo non è stato rimosso
completamente dal paziente).
E. Valutare il sito per verificare che vi sia un'adeguata emostasi. Se
l'emorragia è controllata, l'operatore dovrebbe rimuovere il filo guida.
Quindi usare la taglierina per suture come descritto al punto 13, per
far avanzare e stringere il nodo fino all'ottenimento di una chiusura
completa. Verificare la sicurezza del nodo facendo tossire il paziente
e/o facendogli piegare la gamba. In aggiunta, se la chiusura è riuscita,
i pazienti possono essere in grado di muoversi liberamente nel letto
senza restrizioni in termini di testata del letto o di gambe.
F. Se il filo è ancora in posizione e si verifica una rottura di una sutura durante
l'avanzamento del nodo, oppure se non si riesce ad ottenere l'emostasi,
è possibile utilizzare un altro dispositivo SMC Perclose ProGlide oppure
inserire una guaina per completare la procedura. Rimuovere i lembi della
sutura rotta o tagliarli vicino al nodo (con la taglierina per suture di cui al
punto 13 oppure un nuovo bisturi sterile o forbici).
G. Prestare attenzione ad evitare una forza eccessiva qualora si renda
necessario l'inserimento di un altro dispositivo SMC Perclose ProGlide o
di una guaina dell'introduttore. Per evitare resistenza, usare una guaina
dell'introduttore piccola, in modo da evitare una forza non dovuta.
H. Se non si riesce ad ottenere l'emostasi dopo la rimozione del filo,
applicare compressione manuale.
10.3.2 Opzionale: tecnica di pre-chiusura
La sutura Perclose ProGlide può essere posizionata attorno
all'arteriotomia all'inizio della procedura ed è possibile tenere sospeso
l'avanzamento del nodo fino al completamento della procedura. Le fasi
A–D sono necessarie quando si usa una tecnica di pre-chiusura.
A. Dopo aver completato i punti 1–10 del posizionamento del dispositivo
descritto alla Sezione 10.3, ruotare leggermente il dispositivo fino a
vedere i due lembi della sutura nella piega della guida distale. Afferrare
le suture adiacenti alla guaina. Tenendo uniti i due lembi della sutura,
tirare delicatamente entrambe le estremità della sutura attraverso
l'estremità distale della guida prossimale.
B. Porre immediatamente un emostato o un morsetto con inserti per
tenere uniti insieme i due lembi della sutura all'estremità distale del
lembo non Rail (il lembo azzurro più corto con punta bianca). Per
evitare l'avanzamento o il bloccaggio del nodo, prestare attenzione
a non tirare i singoli lembi della sutura fino a quando il morsetto non
trattenga saldamente i due lembi insieme.
C. Dopo aver fissato i lembi della sutura e aver inserito la guaina
procedurale, tirare delicatamente il morsetto finché la sutura non è tesa,
per rimuovere ogni allentamento dal tratto nel tessuto.
D. Porre la sutura con morsetto sotto un drappo sterile durante la
procedura. NOTA: la sutura monofilamento può risultare danneggiata
dall'apertura e chiusura del morsetto. Se si desidera attaccare la sutura
al drappo, si consiglia di usare un secondo morsetto, con la punta
posta attraverso l'impugnatura del primo morsetto, e di attaccare il
secondo morsetto al drappo.
E. Alla fine della cateterizzazione, reinserire il filo guida nella guaina
procedurale.
F. L'avanzamento del nodo per chiudere l'arteriotomia riprenderà iniziando
dalla sezione 10.3.1 (nella fase C, verrà rimossa la guaina procedurale
invece del dispositivo Perclose ProGlide).
13. Avanzamento del nodo con la taglierina per suture
A. Avvolgere saldamente il lembo Rail (azzurro, più lungo) della sutura
attorno al proprio indice sinistro, in basso, vicino alla cute.
B. Non stringere la sutura attorno alla guaina. Rimuovere completamente
il dispositivo o la guaina arteriosa (se il dispositivo è stato rilasciato
all'inizio della procedura di cateterizzazione) dall'arteria, e nel contempo
tirare delicatamente il lembo Rail. Mantenere sempre la sutura in
posizione coassiale rispetto al tratto del tessuto.
C. Con il lembo Rail (azzurro, più lungo) della sutura avvolto saldamente
attorno al proprio indice sinistro, porre il lembo Rail nella taglierina per suture
osservando i seguenti passaggi: ritrarre il pomello zigrinato sulla taglierina
per suture con la mano destra. Porre la taglierina per suture sotto il lembo
della sutura creando una "x" o una "croce" fra il lembo della sutura e il
punto medio della taglierina per suture. Far scorrere la taglierina per suture
all'indietro per caricare la sutura nell'ingresso suture situato all'estremità
distale della taglierina per suture. Mantenendo il pomello zigrinato retratto,
ruotare la taglierina per suture in modo coassiale rispetto alla sutura quindi
rilasciare il pomello zigrinato per catturare la sutura nell'ingresso suture.
Il rilascio del pomello zigrinato prima che la sutura sia coassiale rispetto
alla taglierina per suture può far sì che la sutura si impigli contro la punta
distale all'interno del meccanismo di scorrimento, con conseguente danno
alla sutura stessa. Una volta che la sutura è stata caricata correttamente, la
taglierina per suture dovrebbe scorrere agevolmente.
D. Con il lembo della sutura e la taglierina per suture coassiali al tratto di
tessuto, spostare il nodo sulla superficie arteriosa facendo avanzare la
taglierina per suture con la mano destra, applicando una tensione lenta
ma in costante aumento alla sutura Rail con l'indice sinistro. Evitare
movimenti rapidi o a scatti con i lembi della sutura. La taglierina per
suture e i lembi devono sempre rimanere coassiali al tratto di tessuto.
Il pomello zigrinato deve trovarsi alle ore 12 (rivolto verso il soffitto)
e la taglierina per suture non deve essere ruotata.
E. Con il lembo Rail (azzurro, più lungo) della sutura avvolto saldamente
attorno al proprio indice sinistro, porre la taglierina per suture sotto il
F. Con la taglierina per suture in posizione e la sutura tesa, stringere il
RELEASED
G. L'emostasi del sito di accesso viene raggiunta quando il nodo viene
H. Rimuovere la taglierina per suture dal tratto del tessuto, rilasciare
I. Verificare la sicurezza del nodo facendo tossire il paziente e/o
J. Una volta ottenuta l'emostasi, usare la taglierina per suture allo scopo
K. Qualora non si ottenesse l'emostasi, applicare compressione manuale
10.4
Le seguenti istruzioni dettagliano la sequenza di rilascio per la chiusura
del sito di accesso di una procedura di cateterizzazione eseguita attraverso
una guaina di dimensioni da 8,5F a 21F. Quando si chiudono guaine di
dimensioni da 8,5F a 21F è necessario usare la tecnica di pre-chiusura con
almeno due dispositivi.
1.
Introdurre un filo guida da 0,038" (0,97 mm) (o di dimensioni minori)
attraverso la guaina dell'introduttore. Rimuovere la guaina dell'introduttore
applicando pressione sull'inguine per mantenere l'emostasi.
2.
Inserire il dispositivo SMC sul filo guida finché la porta di uscita del filo
guida della guaina del dispositivo si trova appena sopra la linea della cute.
Rimuovere il filo guida prima che la porta di uscita attraversi la linea
della cute.
3.
Porre il primo dei due dispositivi SMC Perclose ProGlide sul filo guida.
Continuare a far avanzare il dispositivo solo fino a quando un rapido
flusso sanguigno pulsatile è evidente dal lume per il marcatore. La leva del
dispositivo (marcata con il n. 1) e il logo dovranno essere rivolti al soffitto
(ore 12).
4.
Ruotare il dispositivo di circa 30 gradi verso il lato destro del paziente (circa
alle ore 10). Posizionare il dispositivo a un angolo di 45 gradi. Rilasciare
il piede sollevando la leva (marcata con il n. 1) sopra l'impugnatura. Non
rilasciare il piede fino a quando il lume per il marcatore non evidenzi un
rapido flusso sanguigno pulsatile.
5.
Tirare delicatamente indietro il dispositivo per posizionare il piede contro la
parete arteriosa. Se si è raggiunta la posizione corretta del piede, si avvertirà
una sensazione tattile E la marcatura sanguigna cesserà o sarà ridotta
significativamente a un leggero gocciolamento. Se il marcatore sanguigno
non cessa o non si riduce significativamente, osservare l'angiogramma per
valutare la dimensione dell'arteria femorale, i depositi di calcio, la tortuosità,
le eventuali malattie e la posizione della puntura (accertarsi che la piastra di
base non si trovi sulla biforcazione o su un vaso della ramificazione laterale).
Riposizionare il dispositivo per arrestare il marcatore sanguigno (mantenere la
rotazione a 30 gradi) oppure reinserire il filo e valutare la situazione prima di
continuare la procedura.
6.
Mantenendo la posizione del dispositivo, stabilizzarlo con la mano libera
(quella non usata per rilasciare il dispositivo) allo scopo di mantenere una
leggera ritrazione e di garantire che il dispositivo non ruoti e non si sposti
in avanti durante il rilascio. Usare l'altra mano per rilasciare gli aghi
premendo sul gruppo dello stantuffo (nella direzione marcata con il n. 2)
fino a verificare visivamente che il collare dello stantuffo sia a contatto
dell'estremità prossimale del corpo. Non usare forza eccessiva e non premere
ripetutamente il gruppo stantuffo. Dopo aver verificato visivamente il contatto
con il corpo del dispositivo una sola volta, la procedura è completa.
7.
Usando il pollice come fulcro sull'impugnatura, sganciare delicatamente
gli aghi tirando indietro il gruppo dello stantuffo (nella direzione marcata
con il n. 3) e rimuovere completamente lo stantuffo e gli aghi dal corpo del
dispositivo. Un lembo della sutura verrà attaccato all'ago anteriore. L'ago
posteriore sarà privo di sutura. Tirare indietro sullo stantuffo finché la sutura è
tesa, cosa che conferma che tutte le suture sono state ritratte completamente
dal corpo del dispositivo.
8.
Non tentare di rilasciare di nuovo gli aghi se il lembo della sutura non è
attaccato all'ago anteriore. Reinserire il filo guida e rimuovere il dispositivo
over-the-wire. Inserire un nuovo dispositivo SMC Perclose ProGlide per
completare la procedura.
9.
Usare il meccanismo di taglio della sutura QuickCut situato sull'impugnatura
per tagliare la sutura dall'ago anteriore distalmente rispetto al collegamento.
L'uso di un bisturi o forbici nuove sterili è opzionale.
10. Rilasciare il dispositivo quindi riportare il piede nella sua posizione originale
spingendo la leva (marcata con il n. 4) situata sopra il dispositivo, verso il
basso nella sua posizione originale. Non tentare di rimuovere il dispositivo
senza chiudere la leva.
11. Estrarre il dispositivo SMC Perclose ProGlide finché la porta per filo guida non
esce dalla linea della cute.
12. Ruotare delicatamente il dispositivo fino a quando i due lembi della sutura non
siano visibili nella curva della guida distale. Afferrare le suture adiacenti alla
guaina. Tenendo uniti i due lembi della sutura, tirare delicatamente entrambe
le estremità della sutura attraverso l'estremità distale della guida prossimale.
pollice sinistro in modo da assumere una posizione a una sola mano
e completare l'avanzamento del nodo con una tensione lenta, ma in
costante aumento, finché la sutura non è tesa (tensione tipo corda
di chitarra).
nodo tirando delicatamente il lembo della sutura non Rail (più corto,
con punta bianca), mantenendolo coassiale al tratto di tessuto.
avanzato completamente alla superficie arteriosa, l'allentamento viene
tirato delicatamente dal nodo con il lembo non Rail mentre la taglierina
per suture mantiene la tensione sul lembo Rail della sutura, e il tessuto
è in apposizione completa.
tensione sulla sutura e verificare la presenza di emostasi facendo
tossire il paziente o facendogli piegare la gamba. Se l'emostasi non è
stata ottenuta, assumere la posizione a una sola mano per 20 secondi
o fino all'ottenimento dell'emostasi. Fissare di nuovo il nodo tirando
delicatamente il lembo non Rail della sutura, quello a punta bianca.
Non applicare pressione eccessiva alla sutura.
facendogli piegare la gamba. In aggiunta, se la chiusura è riuscita,
i pazienti possono essere in grado di muoversi liberamente nel letto
senza restrizioni in termini di testata del letto o di gambe.
di tagliare le suture sotto la cute. Tenendo entrambi i lembi delle suture
insieme e ben tesi, caricarli entrambi nella taglierina per suture (come
descritto in precedenza al punto 13 C) e far avanzare la taglierina per
suture fino alla superficie arteriosa. Tagliare le suture tirando all'indietro
la leva di taglio rossa. Tenere la leva di taglio tirata all'indietro mentre si
rimuove la taglierina per suture e i lembi tagliati dal tratto del tessuto.
Se è stato caricato e tagliato un solo lembo di sutura, ripetere la stessa
tecnica sull'altro lembo.
fino a ottenerla.
Guaina 8,5F–21F di posizionamento per dispositivo SMC,
utilizzando la pre-chiusura opzionale e con mantenimento delle
tecniche di accesso per filo
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