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P/N R621595
INSPECTION FORMELLE NUMÉRO 1 – MODÈLE 506266 – GOUPILLE VERROUILLÉE PAR BILLE
N
de modèle :
o
N
de série :
o
Date de fabrication :
POINT
DESCRIPTION
D'INSP.
1
Barre transversale
2
Boîtier
3
Roues
4
Contre-écrou et goupille-ressort de la roue
5
Support de hangar
6
Boulons, écrous et goupilles fendues
7
Goupille verrouillée par bille avec cordon
8
Boulons, écrous
9
Étiquettes
10
Douille
S/O
Lubrification
S/O
Mouvement des roues
S/O
Pivotement
N
de modèle :
o
N
de série :
o
Date de fabrication :
POINT
DESCRIPTION
D'INSP.
1
Barre transversale
2
Boîtier
3
Roues
4
Contre-écrou et goupille-ressort de la roue
5
Support de hangar
6
Boulons, écrous et goupilles fendues
7
Boulons, écrous
8
Étiquettes
9
Douille
S/O
Lubrification
S/O
Mouvement des roues
S/O
Pivotement
(a) Format d'inspection simplifié RÉUSSI/DÉFECTUEUX en option : Lorsque l'état est acceptable, les entrées des colonnes ÉTAT et ÉVAL. GLOBALE peuvent être laissées vides. Lorsque l'état est
inacceptable, entrer « DÉFECTUEUX ». L'inspection peut se terminer dès qu'une seule condition inacceptable est détectée.
(b) Des copies vierges de ce REGISTRE, avec la LISTE DE CONTRÔLE et le SCHÉMA associés, sont disponibles auprès de MSA; appeler le numéro sans frais 1-800-845-1127 pour en commander.
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Inspecteur :
Date d'inspection :
État :
QTÉ/
CBG
PIÈCES EN MÉTAL
1
2
4
4
1
1
1
3
PIÈCES EN PLASTIQUE
1
1
VÉRIFICATIONS DE FONCTIONNEMENT
S/O
S/O
S/O
INSPECTION FORMELLE NUMÉRO 1 – MODÈLE 506252 – BOULON À TÊTE ROUGE
Inspecteur :
Date d'inspection :
État :
QTÉ/
CBG
PIÈCES EN MÉTAL
1
2
4
4
1
1
3
PIÈCES EN PLASTIQUE
1
1
VÉRIFICATIONS DE FONCTIONNEMENT
S/O
S/O
S/O
ÉTAT (a)
ÉVAL. GLOBALE (a)
ÉTAT (a)
ÉVAL. GLOBALE (a)
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