Mappatura Vascolare Epatica; Procedura; Preparazione Prima Del Trattamento - Delcath Systems CHEMOSTAT Mode D'emploi

monitoraggio delle tossicità in sede post-procedurale.
• Un radiologo interventista qualificato, ovvero un medico specializzato
appositamente addestrato, abile ed esperto e dotato delle autorizzazioni
necessarie presso la struttura ospedaliera per eseguire procedure interventistiche
avanzate sul sistema vascolare.
• Un perfusionista qualificato per predisporre, monitorare e controllare la pompa
extracorporea e il circuito di bypass veno-venoso.
• Un anestesiologo qualificato e/o un infermiere anestesista responsabile della
gestione di sedazione, analgesia e supporto respiratorio e cardiovascolare.
• Un farmacista specializzato, disponibile durante la procedura, per la ricostituzione
dell'agente chemioterapico (melfalan cloridrato) ai sensi delle normative di
sicurezza nazionali e locali. Il farmacista deve essere consapevole dei tempi
ristretti necessari per la preparazione e la somministrazione del melfalan tramite
il sistema CHEMOSAT.
• Un operatore sanitario specializzato in chemioterapia e dotato di abilitazione alla
somministrazione della chemioterapia presso la struttura ospedaliera.
• Un intensivista o specialista in terapie critiche opportunamente qualificato,
responsabile della gestione medica del paziente nel periodo immediatamente
successivo alla procedura durante il quale il paziente resterà nel reparto di terapia
intensiva o sub-intensiva.
L' é quipe chirurgica dovrà seguire il programma formativo completo Delcath.

MAPPATURA VASCOLARE EPATICA

Angiografia ed embolizzazione
Per evitare l'infusione accidentale nelle diramazioni gastrointestinali o viscerali,
occorre ricercare con grande attenzione tutte le eventuali varianti anatomiche.
Potrebbe inoltre essere necessaria l' e mbolizzazione di determinate diramazioni che
irrorano il tratto gastrointestinale.
• P rima di eseguire la procedura con il sistema CHEMOSAT, è necessario sottoporre il
paziente a un'angiografia viscerale completa (arteria celiaca e arteria mesenterica
superiore). In particolare, va specificatamente valutata la presenza di un'arteria
epatica sostituita o supplementare. È necessario valutare la pervietà della vena
porta con un'acquisizione di immagini in sede conclusiva durante l'arteriografia
celiaca e mesenterica superiore. Occorre esaminare a fondo l'afflusso arterioso al
fegato, e valutarne e comprenderne l'impatto sull'infusione chemioterapica. Per
evitare l'infusione accidentale nelle diramazioni gastrointestinali o viscerali, occorre
ricercare con grande attenzione tutte le eventuali varianti anatomiche. Potrebbe
inoltre essere necessaria l' e mbolizzazione delle diramazioni critiche che irrorano il
tratto gastrointestinale. Sia per l' e mbolizzazione sia per la successiva infusione del
farmaco, potrebbe essere vantaggioso l'uso di un microcatetere selettivo.
• L a mappatura angiografica della circolazione arteriosa epatica con
embolizzazione delle diramazioni gastrointestinali che originano dalle arterie
epatiche è necessaria al fine di evitare l'infusione accidentale dell'agente
chemioterapico nelle diramazioni arteriose gastrointestinali. Per consentire
la guarigione del sito della puntura arteriosa, si consiglia di completare
l' e mbolizzazione nei pazienti idonei almeno una settimana prima del
trattamento. Si sconsiglia di effettuare l' e mbolizzazione il giorno stesso della
procedura poiché esiste la possibilità che l'intensa anticoagulazione necessaria
nell'ambito della perfusione epatica percutanea non consenta l' o cclusione
trombotica stabile dei vasi sottoposti a embolizzazione con spirali.
• Valutare l'apporto ematico al tumore e formulare una strategia per il
posizionamento del catetere al fine di garantire la corretta infusione del farmaco
al tumore stesso.
• È spesso necessario eseguire l' e mbolizzazione dell'arteria gastroduodenale, sebbene
ciò dipenda dalla sua origine in relazione alle diramazioni dell'arteria epatica
propria distale. Se la punta del catetere di infusione può essere collocata in posizione
sufficientemente distale da evitare il flusso retrogrado nell'arteria gastroduodenale,
è possibile che l' e mbolizzazione di quest'ultima possa essere evitata.
• Per i pazienti con irrorazione del lobo sinistro del fegato da parte dell'arteria
gastrica sinistra, sarà necessaria l' e mbolizzazione selettiva delle diramazioni di
quest'ultima.
• È necessario valutare l' o rigine dell'arteria gastrica destra e/o delle diramazioni
sopraduodenali unitamente all' e ventuale necessità di ricorrere all' e mbolizzazione
in base alle caratteristiche del singolo caso.
• In alcuni pazienti (il 15% circa), il fegato riceve l'apporto di sangue arterioso
da due arterie diverse: il lobo destro dall'arteria mesenterica superiore (arteria
epatica destra sostituita) e il lobo sinistro dall'arteria celiaca.
I n questi soggetti, l'infusione dell'agente chemioterapico nell'intero fegato può
essere ottenuta in uno dei modi seguenti.
o Occlusione temporanea con palloncino (o embolizzazione permanente
con spirali) di un'arteria durante l'infusione tramite l'arteria epatica pervia
rimanente. I potenziali rischi di questo approccio sono l'ischemia e/o la
riperfusione ritardata del lobo occluso. I periodi di infusione e filtrazione
restano invariati.
o Infusione simultanea di entrambe le arterie epatiche attraverso due cateteri
distinti introdotti tramite cateterizzazione bilaterale delle arterie femorali.
Utilizzando una distribuzione in rapporto 50/50, il tempo di infusione si
riduce a 15 minuti (invece degli abituali 30 minuti), mentre il periodo di
filtrazione di " washout" post-infusione di 30 minuti resta inalterato.
o I nfusione sequenziale a volume calibrato di ciascuna diramazione (60% a
destra, 40% a sinistra). I tempi di infusione sono diversi per ciascun lobo,
mentre i tempi di filtrazione e infusione totali rimangono invariati.
• Se la valutazione dei rischi è sfavorevole o la variante anatomica è troppo
complessa per consentire la cateterizzazione selettiva e la somministrazione
dell'agente chemioterapico in sicurezza, la procedura non deve essere eseguita.
• Nel corso della procedura di infusione descritta qui di seguito occorre usare
un'unica proiezione angiografica ottimale dell'arteria epatica per documentare
periodicamente la pervietà e il flusso dell'arteria epatica stessa.
• Esaminare le immagini acquisite tramite tomografia computerizzata o risonanza
magnetica per valutare l'anatomia venosa. Scegliere il kit idoneo (in base
all' o pportuna distanza tra i palloncini) compatibilmente all'anatomia del paziente.

PROCEDURA

PREPARAZIONE PRIMA DEL TRATTAMENTO

Tutti i farmaci e le misure a supporto devono essere determinati e somministrati
in conformità ai criteri, alle linee guida e alle procedure della struttura sanitaria,
secondo le Istruzioni per l'uso del sistema CHEMOSAT e in base alle informazioni
fornite dal foglietto illustrativo dell'agente chemioterapico (melfalan cloridrato).
Analisi della coagulazione
• L e analisi della coagulazione in sede pre-, peri- e post-procedurale devono essere
eseguite e ripetute giornalmente fino alla normalizzazione dei valori. I parametri
da analizzare includono:
- tempo di tromboplastina parziale (PTT)
- tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR)
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