Gefäßkartierung In Der Leber; Eingriff; Vorbereitung: Vor Der Behandlung - Delcath Systems CHEMOSTAT Mode D'emploi

Versorgung des Patienten und die Überwachung im Hinblick auf Toxizität nach dem
Eingriff verantwortlich sind.
• Einen qualifizierten interventionellen Radiologen mit den Kenntnissen, Fertigkeiten,
der Erfahrung und den entsprechenden Rechten innerhalb des Krankenhauses, die für
die Durchführung moderner vaskulärer interventioneller Verfahren erforderlich sind.
• Einen qualifizierten Kardiotechniker, der die extrakorporale Pumpe und den
venovenösen Bypass-Kreislauf einrichtet, überwacht und steuert.
• Einen qualifizierten Anästhesisten und/oder eine Anästhesieschwester mit
Verantwortung für die Sedierung, Analgesie sowie die respiratorische und
kardiovaskuläre Unterstützung.
• Einen qualifizierten Apotheker, der während des Eingriffs bereitsteht, um das
Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) den nationalen und lokalen
Sicherheitsrichtlinien entsprechend zu rekonstituieren. Der Apotheker sollte sich
darüber im Klaren sein, dass das zur Verwendung mit dem CHEMOSAT System
erforderliche Melphalan schnell vorbereitet und verabreicht werden muss.
• Eine qualifizierte medizinische Fachkraft für Chemotherapie, die von der Einrichtung
für die Verabreichung von Chemotherapie zertifiziert ist.
• Einen qualifizierten Intensivmediziner oder entsprechend qualifizierten Spezialisten
mit Verantwortung für die medizinische Behandlung des Patienten unmittelbar nach
dem Eingriff auf der Intensivstation oder der Aufwachstation.
Das Operationsteam muss das Delcath Schulungsprogramm absolvieren.
GEFÄSSKARTIERUNG IN DER LEBER
Angiographie und Embolisation
Es muss eine gründliche Suche nach anatomischen Abweichungen durchgeführt werden,
um eine versehentliche Infusion in gastrointestinale oder viszerale Äste zu vermeiden.
Unter Umständen ist auch eine Embolisation bestimmter Äste, die den Magen-Darm-Trakt
versorgen, erforderlich.
• V or der Durchführung des Eingriffs mit dem CHEMOSAT System muss ein
komplettes viszerales Angiogramm (A. coeliaca und A. mesenterica superior)
erstellt werden. Das Vorliegen einer ersetzten oder akzessorischen Leberarterie
erfordert besondere Aufmerksamkeit. Die Portalvene muss bei der Arteriographie
der A. coeliaca und der A. mesenterica superior anhand eines Bildes zu einem
späten Zeitpunkt auf Durchgängigkeit geprüft werden. Die arterielle Versorgung
der Leber muss vollständig untersucht und ihre Auswirkungen auf die Infusion des
Chemotherapeutikums müssen beurteilt und verstanden werden. Es muss eine
gründliche Suche nach anatomischen Abweichungen durchgeführt werden, um
eine versehentliche Infusion in gastrointestinale oder viszerale Äste zu vermeiden.
Unter Umständen muss eine Embolisation kritischer Äste, die den Magen-
Darm-Trakt versorgen, durchgeführt werden. Die Verwendung eines selektiven
Mikrokatheters kann sich sowohl bei der Embolisation als auch der nachfolgenden
Medikamenteninfusion als nützlich erweisen.
• Eine angiographische Kartierung des arteriellen Kreislaufs der Leber mit Embolisation
von gastrointestinalen Ästen, die aus den Leberarterien entspringen, ist erforderlich,
um eine versehentliche Infusion des Chemotherapeutikums in die gastrointestinalen
arteriellen Äste zu vermeiden. Die Embolisation sollte bei infrage kommenden
Patienten mindestens eine Woche vor der Behandlung erfolgen, damit die arterielle
Punktionsstelle verheilen kann. Es wird davon abgeraten, die Embolisation am selben
Tag wie den Eingriff durchzuführen, da die intensive für die perkutane hepatische
Perfusion erforderliche Antikoagulation den stabilen thrombotischen Verschluss der
mittels Spirale embolisierten Gefäße ggf. nicht zulässt.
• Die Blutversorgung des Tumors muss beurteilt werden und es muss eine Strategie für
die Katheterplatzierung entwickelt werden, um eine adäquate Medikamenteninfusion
in den Tumor sicherzustellen.
• Eine Embolisation der A. gastroduodenalis ist häufig erforderlich. Dies hängt jedoch
von ihrem Ursprung im Verhältnis zu den Ästen der distalen A. hepatica propria ab.
Wenn die Spitze des Infusionskatheters ausreichend distal platziert werden kann, um
einen retrograden Rückfluss in die A. gastroduodenalis zu vermeiden, dann muss diese
ggf. nicht embolisiert werden.
• Bei Patienten mit Versorgung des linken Leberlappens über die A. gastrica sinistra ist
eine selektive Embolisation von Ästen der A. gastrica sinistra erforderlich.
• Der Ursprung der A. gastrica dextra und/oder der supraduodenalen Äste sowie die
Notwendigkeit ihrer Embolisation müssen einzeln überprüft werden.
• Bei manchen Patienten (~15 %) wird die Leber durch zwei (2) verschiedene Arterien
mit Blut versorgt: der rechte Lappen durch die A. mesenterica superior (ersetzte rechte
A. hepatica) und der linke durch die A. coeliaca.
Bei solchen Patienten kann das Chemotherapeutikum wie folgt in die gesamte Leber
appliziert werden:
o Temporärer Ballonverschluss (oder permanente Spiralenembolisation)
der einen Arterie und Infusion in die andere, durchgängige Leberarterie.
Potenzielle Risiken dieser Methode sind Ischämie und/oder verzögerte
Reperfusion des verschlossenen Lappens. Die Infusions- und Filtrationszeiten
bleiben unverändert.
o Gleichzeitige Infusion in beide Leberarterien mithilfe zweier separater Katheter,
die durch bilaterale Katheterisierung der A. femoralis eingeführt werden. Bei
einer Verteilung von 50/50 beträgt die Infusionszeit 15 Minuten anstatt der
gewöhnlichen 30 Minuten. Die nach der Infusion erfolgende Washout-Filtration
muss jedoch auch in diesem Fall 30 Minuten dauern.
o Sequenzielle, volumenjustierte Infusion in beide Äste (60 % nach rechts; 40 %
nach links). Die Infusionszeit ist für jeden Lappen unterschiedlich, wobei die
gesamten Infusions- und Filtrationszeiten aber unverändert bleiben.
• Wenn die Risikobewertung ungünstig ausfällt oder die anatomischen Abweichungen
für eine selektive Katheterisierung zur sicheren Applikation des Chemotherapeutikums
zu komplex sind, darf der Eingriff nicht durchgeführt werden.
• Während der weiter unten beschriebenen Infusion sollte eine einzelne, optimale
angiographische Projektion der A. hepatica verwendet werden, um regelmäßig die
Durchgängigkeit der A. hepatica und den Blutfluss zu kontrollieren.
• Die Venenanatomie mittels Computer- oder Kernspintomographie beurteilen. Kit
(Ballonabstand) der Patientenanatomie entsprechend auswählen.

EINGRIFF

VORBEREITUNG: VOR DER BEHANDLUNG

Alle Medikamente und unterstützenden Maßnahmen müssen gemäß den
Bestimmungen, Richtlinien und Verfahren der jeweiligen Einrichtung, der
Gebrauchsanleitung für das CHEMOSAT System und der Fachinformation für das
Chemotherapeutikum (Melphalan-Hydrochlorid) festgelegt werden.
Koagulationsstudien
• C oagulation studies pre-, peri- and post-procedure are performed then repeated daily
until normalized. Parameters tested must include:
- Partielle Thromboplastinzeit
- Prothrombinzeit/International Normalized Ratio
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe für:
• 4 Einheiten Erythrozytenkonzentrat
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