Marque et NS :
Jour / heure
Description du projet
Adresse
Téléphone / télécopie
Propriétaire
Adresse
Téléphone / télécopie
Architecte
Adresse
Téléphone / télécopie
Installateur e
Adresse
Téléphone / télécopie
N° de commission KESSEL
Personne autorisée à réceptionner
Adresse
Téléphone / télécopie
Exploitant de l´installation
Adresse
Téléphone / télécopie
Responsable du transfert
Autres assistants / divers
La mise en service mentionnée et l'instruction ont été exécutées en présence de la personne autorisée à réceptionner et
de l'exploitant de l´installation. Veuillez faire envoyer une copie à l'usine!
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Lieu, date
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Procès-verbal de remise
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Signature de la personne
réceptionniste de l´installations
131
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Signature l'exploitant
des installations