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Notice d'utilisation TRAVELER 4all Ergo & 4you Ergo
39 Annexe : Passeport pour les dispositifs médicaux / certificat de formation
Données du produit :
Numéro de série :
Coordonnées du client :
Nom, prénom :
Adresse :
Code postal, ville :
Téléphone :
Organisme payeur :
Formation réalisée par :
Revendeur de matériel médical
Service commercial PRO ACTIV
Certificat de formation
Je (nous) certifie (certifions) avoir été initié(s) au maniement du produit mentionné conformément au
procès-verbal de réception correspondant et informé(s) des éventuelles erreurs de manœuvre. J'ai
(nous avons) été informé(s) des situations qui requièrent l'aide d'une personne auxiliaire. La notice
d'utilisation m'a (nous a) été remise.
Formateur
Nom, date, signature
1. Personne formée
Nom, date, signature
2. Personne formée
Nom, date, signature
3. Personne formée
Nom, date, signature
Dans le cas d'utilisateurs mineurs ou n'agissant pas sous leur responsabilité propre, les personnes investies de l'autorité paren-
tale / en charge de l'utilisateur / responsables sont tenues d'être initiées à l'utilisation de l'engin. Ceci doit être attesté par une
signature. Ces données sont enregistrées dans le système de retour d'information de la société PRO ACTIV Reha-Technik
GmbH, fabricant du produit mentionné ci-dessus, et gérées conformément au §16 de la BDSG (loi allemande sur la confidentia-
lité des données).
Cachet / Date / Signature du revendeur spécialisé
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