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Mode d'emploi FREEWAY
29 Annexe : Passeport pour les dispositifs médicaux / certificat de formation
Données du produit :
Numéro de série :
Coordonnées du client :
Nom, prénom :
Adresse :
Code postal, ville :
Téléphone :
Organisme payeur :
Formation réalisée par :
Revendeur spécialisé
en matériel de réadaptation
Service commercial
PRO ACTIV/
conseiller produit
Certificat de formation
Je (nous) certifie (certifions) avoir été initié(s) au maniement du produit mentionné ci-dessus confor-
mément au procès-verbal de réception correspondant et informé(s) des éventuelles erreurs de ma-
nœuvre. J'ai (nous avons) été informé(s) des situations qui requièrent l'aide d'une personne auxiliaire.
Le mode d'emploi m'a (nous a) été remis.
Formateur
Nom, date, signature
1. Personne formée
Nom, date, signature
2. Personne formée
Nom, date, signature
3. Personne formée
Nom, date, signature
Dans le cas d'utilisateurs mineurs ou n'agissant pas sous leur responsabilité propre, les personnes investies de l'autorité paren-
tale / en charge de l'utilisateur / responsables sont tenues d'être initiées à l'utilisation de l'engin. Ceci doit être attesté par une
signature. Ces données sont enregistrées dans le système de retour d'information de la société PRO ACTIV Reha-Technik
GmbH, fabricant du produit mentionné ci-dessus, et gérées conformément au §16 de la BDSG (loi allemande sur la confidentia-
lité des données).
Cachet / Date / Signature du revendeur spécialisé en matériel de réadaptation
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