LEYBOLD SOGEVAC SV 200 Mode D'emploi page 33

Erklärung über Kontaminierung von Vakuumgeräten und-komponenten
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und-komponenten wird nur durchgefürt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nich der Fall, kommt es zu Verzögerungen der
Arbeiten. Wenn die Reparatur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die
Sendung gegebenenfalls zurückgewiesen.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.
1.Art der Vakuumgeräte und-komponenten
- Typenbezeichnung :
- Artikelnummer :
- Seriennummer :
- Rechnungsnummer :
- Lieferdatum :
3.Zustand der Vakuumgeräte und-komponenten
- Waren dei Vakuumgeräte und-komponenten in Betrieb ?
ja nein
- Welches Pumpenöl wurde verwendet ?
- Sind die Vakuumgeräte und-komponenten frei von
gesundheitsgefährdenden Schadstoffen ?
ja (weiter siehe Absatz 5)
Nein (weiter siehe Absatz 4)
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und-komponenten werden nur bei
Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
Art der Schadstoffe oder prozessbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und-
komponenten in Kontakt kamen :
Handelsname
Produktname
Hersteller
1.
2.
3.
4.
5.
5.Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der
kontaminierten Vakuumgeräte und-komponenten erfolgt gemaß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut :
Straße :
Telefon :
Fax :
Name
(in Druckbuchstaben)
Position :
Datum :
Rechtsverbindliche Unterschrift :
Copyright 1991 by MaschinenbauVerlag GmbH, Lyoner Straße 18, 6000 Frankfurt/M. 71 Bestell-Nr. : 2121
c
Chemische Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
:
2.Grund für die Einsendung :
4.Einsatzbedingte Kontaminierung der
Vakuumgeräte und-komponenten
- toxisch
- ätzend
- mikrobiologisch*)
- explosiv*)
- radioaktiv*)
- sonstige Schadstoffe
Gefahrklasse Maßnahmen bei Freiwerden
der Schadstoffe
PLZ. Ort. :
Telex :
Firmenstempel :
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Erste Hilfe bei Unfällen
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