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Anhang
Unbedenklichkeitserklärung
Legen Sie die Unbedenklichkeitserklärung vollständig ausgefüllt Ihrer Geräterücksendung bei.
Einsendungen ohne Unbedenklichkeitserklärung können nicht bearbeitet werden!
UNB ED ENK L ICHK EI T S-
ERK L Ä RUN G
IM RETOURENFALL
Bitte füllen Sie alle erforderlichen Felder aus.
Hinweis: Der Absender hat die Ware
ordnungsgemäß und dem Transport
angemessen zu verpacken.
ABSENDER
Name
Firma
Straße
PLZ/Ort
Land
E-Mail
ANGABEN ZUM GERÄT
Artikelnummer
Ticketnummer
Einsendegrund
Wurde das Gerät gereinigt, ggf. dekontaminiert / desinfiziert?
Wenn ja, welche Maßnahmen wurden durchgeführt?
Gehen von diesem Gerät durch die Verarbeitung gesundheits-,
umwelt- und/oder biogefährdender Stoffe Risiken für Menschen
und/oder die Umwelt aus?
Wenn ja, mit welchen Substanzen kam das Gerät in Berührung?
RECHTSVERBINDLICHE ERKLÄRUNG
Dem Auftraggeber ist bekannt, dass er gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden, die durch unvollständige und nicht korrekte
Angaben entstehen, haftet.
Datum
Unterschrift
© Heidolph Instruments GmbH & Co. KG
Doc-ID: 01-006-003-30-2 – Ed.: 2022-11-08
Heidolph Instruments GmbH & Co. KG
Walpersdorfer Straße 12
91126 Schwabach
Phone: +49 (0) 9122 9920-380
Fax:
+49 (0) 9122 9920-19
E-Mail: service@heidolph.de
Vorname
Abteilung
Arbeitskreis
Telefon
Seriennummer
Ja
Nein
Ja
Nein
Firmenstempel
39
(Zutreffendes bitte markieren)
(Zutreffendes bitte markieren)
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