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Annexe
Déclaration d'innocuité
Joignez à chaque renvoi d'appareil la déclaration d'innocuité dûment remplie. Les renvois sans
déclaration d'innocuité ne pourront pas être traités !
DÉCL A R AT I ON
D 'INN O C UI T É
D A N S L E C A S D E R E T O U R S
Veuillez remplir tous les champs requis.
Remarque : L'expéditeur doit emballer la
marchandise de manière appropriée et adaptée au
transport.
EXPÉDITEUR
Nom
Entreprise
Rue
CP/Ville
Pays
E-mail
INDICATIONS CONCERNANT L'APPAREIL
Référence
Numéro de ticket
Motif d'envoi
Est-ce que l'appareil a été nettoyé, le cas échéant
décontaminé / désinfecté ?
Si oui, quelles mesures ont été prises ?
Le traitement de cet appareil présente-t-il des risques pour
les personnes et/ou l'environnement en raison du traitement
de substances représentant un danger sanitaire,
environnemental et/ou biologique ?
Si oui, avec quelles substances l'appareil est-il entré en contact ?
DÉCLARATION JURIDIQUEMENT CONTRAIGNANTE
Le client est conscient qu'il est responsable à l'égard du prestataire des dommages causés par des informations incomplètes et
incorrectes.
Date
Signature
© Heidolph Instruments GmbH & Co. KG
Doc-ID: 01-006-003-30-2 – Ed.: 2022-11-08
Heidolph Instruments GmbH & Co. KG
Walpersdorfer Straße 12
91126 Schwabach
Tél. :
+49 (0) 9122 9920-380
Fax :
+49 (0) 9122 9920-19
E-mail :
service@heidolph.de
Prénom
Département
Groupe de travail
Téléphone
Numéro de série
Oui
Non
Oui
Non
Cachet de l'entreprise
115
(veuillez indiquer votre choix)
(veuillez indiquer votre choix)
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