Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi page 28

Annexe A
Formulaire d'éligibilité du patient à l'IRM corps entier pour les systèmes DBS de Boston Scientific
Ce formulaire fournit des informations concernant l'éligibilité à l'examen d'IRM chez le patient ayant reçu
un système DBS implanté. Il peut être fourni au radiologue pour appuyer la confirmation de l'éligibilité du
patient à l'examen d'IRM.
Nom du patient :
Date :
Nom du médecin :
Adresse du cabinet :
Numéro de téléphone :
A. Type de système DBS compatible avec les examens d'IRM
Système de sonde seule
Système complet
B. Composant des systèmes compatibles avec les examens d'IRM
Composant
Sondes : Sondes standard - DB-2201
Sonde de 30 cm
Sonde de 45 cm
Sondes : Sondes directionnelles - DB-2202
Sonde directionnelle DBS Vercise
à 8 contacts de 30 cm
Sonde directionnelle DBS Vercise Cartesia
à 8 contacts de 45 cm
Directives relatives à l'IRM ImageReady™ des systèmes de stimulation cérébrale profonde de Boston Scientific
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Références
DB-2201-30-AC
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-BC
DB-2201-45-DC
Cartesia DB-2202-30
TM TM
DB-2202-45
Annexe A
Éligible à l'IRM Non éligible
à l'IRM
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