Déclaration De Contamination Des Appareils Et Composants Pour La Technique Du Vide - LEYBOLD SOGEVAC SV40 B Mode D'emploi

Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour des raisons de sécurité envers nos collaborateurs et en accord avec la législation sur l'utilisation des produits chimiques
dangereux, il est impératif que vous nous retourniez ce document dûment rempli par vos soins. Toute décision de réparation,
d'expertise ou d'échange de votre matériel ne sera prise qu'à réception de celui-ci. Le fournisseur pourra refuser d'accepter
tout appareil non accompagné de cette déclaration. Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par des personnes
autorisées et qualifiées.
1. Description de l'appareil et des composants:
– Type d'appareil: ________________________
– No. de commande: ______________________
– No. de série: __________________________
– No. de facture: ________________________
– Date de livraison: _________________________
3. Etat de l'appareil et des composants:
– L'appareil a-t-il été utilisé?
❒
oui
– Quel genre d'huile ou de liquide à pompe avez-
vous utilisé? _______________________
– L'appareil est-il exempt de substances toxiques?
❒
oui
❒
non
*) Tout appareil ou composant pour la technique du vide qui aura été contaminé par des substances radioactives ou explo-
sives nuisibles, ne sera pas accepté sans déclaration de décontamination.
Veuillez énumérer toutes les substances, gaz et produits dérivés qui ont pu être en contact avec l'appareil:
Nom
du
produit
1.
2.
3.
4.
5.
5. Déclaration d'engagement
Je soussigné, declare que les informations portées sur ce formulaire sont complètes et exactes. La livraison de l'appareil
contaminé et de ses composants s'effectuera conformément aux dispositions sur l'emballage, le transport et l'étiquetage
des matières dangereuses.
Nom de l'entreprise:
Rue:
Téléphone:
Télécopie:
Nom:
Fonction:
Date:
Signature obligatoire: _____________________________
Copyright © 1991 by Maschinenbau Verlag GmbH, Lyoner Straße 18, 6000 Frankfurt/M. 71
❒
non
(aller au point 5)
(aller au point 4)
Description
chimique
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_____________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________
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2. Raison du retour:
______________________________________________
______________________________________________
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4. Traitement relatif aux contacts avec des sub-
stances toxiques:
– matières toxiques
– matières agressives
– matières explosives*)
– matières cancérigènes*)
– matières radioactives*)
– autres matières dangereuses oui
Catégorie de Mesure lors de
risque l'échappement du gaz
Ville/Code postal: ________________________________
Telex: _________________________________________
Cachet de l'entreprise
❒ ❒
oui non
❒ ❒
oui non
❒ ❒
oui non
❒ ❒
oui non
❒ ❒
oui non
❒ ❒
non
Premier secours
lors d'un accident