THERAKOS CELLEX Manuel De L'opérateur page 81

THERAKOS
J40192FR-CA
Date : __________________________ Traitement Nº : ____________
Nom : __________________________ ID patient : _______________
Diagnostic : ________________________________________________
Date du GB : _____
prélèvement : Ht : _____
PLT : _____
Autres laboratoires :
Accès :
VOLUME SANGUIN TOTAL (VST)
PLAGE DE VOLUME EXTRACORPOREL (VEC)
VEC AIGUILLE DOUBLE estimée : ______________ mL
VEC AIGUILLE UNIQUE estimée : ______________ mL (quand le seuil de la poche de retour = _______ mL)
AVANT LE TRAITEMENT
TA : ___________FR : __________
Pouls : ________ Temp. : _______
Le patient peut-il recevoir le traitement? OUI _______ NON _______
VOLUME CIBLE DE SANG TOTAL TRAITÉ : ______________ mL AIGUILLE UNIQUE _______ AIGUILLE DOUBLE _______
Limite du débit de prélèvement : __________________ mL/min
Limite du débit de retour : __________________ mL/min
Heure Sang
traité
Volume de traitement final : ______________ × 0,017 = ________________ mL méthoxsalène
Injecté par : ___________________________________________
Dose de méthoxsalène = ________ mL × 20 mcg/mL = ________ mg
Équilibre hydrique = ________ Héparine : _________ unités/500 mL solution physiologique × _______ A/C mL =______ unités
A-t-il été conseillé au patient de porter des lunettes de soleil et de la crème solaire pendant les 24 heures suivant un
traitement ECP? OUI ____ NON ____
La carte à puce a-t-elle été renvoyée à Therakos, Inc. pour analyse? OUI ____ NON ____
Initiales : ______ Signature : ______________________ Initiales : _______ Signature : ________________________
©Therakos 2012 TKS10363
MC
CELLEX
Morphologie des
érythrocytes :
normale
anormale
estimé : ______________________ × ____________________ = __________ mL
(poids en livres ÷ 2,2 = poids en kg)
TA : ___________ FR : _____________
Pouls : ________ Temp. : __________
TA Pouls FR Débit de
prélèvement
MD
Marque déposée de Therakos, Inc.
MD
Photopheresis System:
Nº de lot trousse :
Nº de lot solution physiologique : ________
Nº de lot solution physiologique : ________
Nº de lot héparine :
Nº de lot méthoxsalène :
Nº de lot aiguille :
Nº de lot aiguille :
de sécurité : de ______________ à ______________ mL
Limites D'ÉQUILIBRE HYDRIQUE : ± ______________ mL
APRÈS LE TRAITEMENT
Ratio A/C : _______________
Paramètres de pression modifiés : ____________
Débit A/C Solution
de mL physiologique
retour
Exemple de fiche de flux
Numéro de série CELLEX
Heures instrument : ___________________
Heures lampe : _______________________
________
________
________
________
________
(coefficient de corpulence mL/kg)
(VST × 0,1) (VST × 0,15)
Heure de démarrage
du traitement : ___________
Heure de fin
du traitement : ___________
Commentaires
mL
HEURE : ________________
Temps de photoactivation : ____________
Page 1 sur 2
MD
: _____________
Pér. : __________
Pér. : __________
Pér. : __________
Pér. : __________
Pér. : __________
Pér. : __________
Pér. : __________
(VST mL)
Init.
Révisé le 2012-08-28