Certificat De Non-Contamination / Décontamination - Emerson FloBoss S600 Manuel D'instructions

Manuel d'instructions FloBoss™ S600
N° d'autorisation de retour* ________________________
Nous soussignés certifions que ce matériel, expédié pour expertise, remplacement ou
remise en état :
• N'a jamais été en contact avec des substances dangereuses**
• Peut avoir été en contact avec une ou plusieurs des substances dangereuses listées
ci-dessous (joindre obligatoirement les fiches de données de sécurité officielles du
fournisseur), et a été entièrement DÉCONTAMINÉ ET NETTOYÉ avant emballage**
Liste exhaustive des substances dangereuses auxquelles le matériel a pu être exposé
Nom d'usage
Catégories de risques / Types de fluides**
Infectieux Radioactif
Cyanures Sulfures
Peroxydes Réagit avec l'air
Description de la procédure de décontamination / nettoyage mise en œuvre (joindre obligatoirement les
fiches de données de sécurité des produits chimiques utilisés, le cas échéant) :
Informations complémentaires ________________________________________________
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Certificat établi par* __________________________
Fonction ou titre* _____________________________ Date* ________________________
Société*________________________________ Téléphone* ________________________
Fax _________________________ Courriel ____________________________________
* À remplir obligatoirement
** Rayer les mentions inutiles
R-4
CERTIFICAT DE NON-CONTAMINATION /
DÉCONTAMINATION**
N° CAS
(si dispo.)
Explosif
Corrosif Oxydant
Réagit avec l'eau
Nom*
Instructions pour les retours de matériels
Application sur déchets
dangereux (20 CFR 261)
Non Oui :
Non Oui :
Non Oui :
Non Oui :
Non Oui :
Non Oui :
Pyrophorique
Inflammable Cancérogène
Réagit avec :
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Signature*
Code "EPA Waste"
(si déchet dangereux)
Gaz toxique
Toxique
Rév. Décembre 2009